Інфекції сечовивідних шляхів під час вагітності

Інфекції сечовивідних шляхів є поширеними під час вагітності, і найпоширенішим збудником є Escherichia coli. Безсимптомна бактеріурія може призвести до розвитку циститу або пієлонефриту. Всі вагітні жінки повинні пройти скринінг на бактеріурію, а потім лікуватися антибіотиками, такими як нітрофурантоїн, сульфізоксазол або цефалексин. Ампіцилін більше не слід застосовувати для лікування безсимптомної бактеріурії через високий рівень резистентності. Пієлонефрит може бути небезпечним для життя захворюванням із підвищеним ризиком перинатальної та неонатальної захворюваності. Повторні інфекції є поширеними під час вагітності та вимагають профілактичного лікування. Вагітні жінки зі стрептококовою інфекцією сечового міхура групи В повинні лікуватися та отримувати профілактичну терапію під час пологів.

З інфекціями сечовивідних шляхів (ІСШ) часто стикаються в кабінеті сімейного лікаря. ІСШ спричиняють приблизно 10% звернень жінок до лікаря, і 15%в жінок матимуть ІСШ у якийсь час протягом життя. У вагітних жінок частота ІСШ може досягати 8%.

---

Встигніть переглянути запис дводенного семінару в межах проєкту Annual 18-th REENA, отримати 20 балів БПР, багато корисної інформації та досвід найкращих експертів.

---

Патогенез

Вагітні жінки мають підвищений ризик розвитку ІСШ. Починаючи з 6 тижня і досягаючи піку протягом 22-24 тижнів, приблизно у 90% вагітних жінок розвивається розширення сечоводу, яке зберігається до пологів (гідронефроз вагітності). Збільшення об’єму сечового міхура та зниження тонусу сечового міхура разом із зниженням тонусу сечоводу сприяють посиленню стазу сечі та сечовідно-пузирного рефлюксу. Крім того, фізіологічне збільшення об’єму плазми під час вагітності зменшує концентрацію в сечі. До 70% вагітних жінок розвивають глюкозурію, яка сприяє росту бактерій у сечі. Підвищення вмісту прогестинів і естрогенів у сечі може призвести до зниження здатності нижніх сечових шляхів протистояти проникненню бактерій. Ця знижена здатність може бути спричинена зниженням тонусу сечоводу або, можливо, можливістю вибіркового росту деяких штамів бактерій. Усі ці фактори можуть сприяти розвитку ІСШ під час вагітності.

Бактеріологія

Мікроорганізми, що викликають ІСШ під час вагітності, такі ж, як і у невагітних пацієнтів. На Escherichia coli припадає 80-90% інфекцій. Інші грамнегативні палички, такі як Proteus mirabilis і Klebsiella pneumoniae, також поширені. Грампозитивні мікроорганізми, такі як стрептокок групи B і Staphylococcus saprophyticus, є менш поширеними причинами ІСШ. Стрептокок групи В має важливе значення для ведення вагітності та буде обговорюватися далі. Менш поширені мікроорганізми, які можуть викликати ІСШ, включають ентерококи, Gardnerella vaginalis і Ureaplasma ureolyticum.

Діагностика та лікування ІСШ

ІСШ мають три основні прояви: безсимптомну бактеріурію, гострий цистит і пієлонефрит. Діагностика та лікування ІСШ залежить від форми захворювання.

Асимптоматична бактеріурія

Значна бактеріурія може існувати у безсимптомних пацієнтів. У 1960-х роках Kass відзначив подальше підвищення ризику розвитку пієлонефриту у пацієнтів з безсимптомною бактеріурією. Значна бактеріурія історично визначається як виявлення більше  ніж10⁵ колонієутворюючих одиниць на мл сечі. Останні дослідження жінок з гострою дизурією показали наявність значної бактеріурії з меншою кількістю колоній. Це не було досліджено у вагітних жінок, і виявлення понад 10⁵ колонієутворюючих одиниць на мл сечі залишається загальновизнаним стандартом. Поширеність безсимптомної бактеріурі під час вагітності складає 10%.

Безсимптомна бактеріурія без лікування призводить до розвитку симптоматичного циститу приблизно у 30% пацієнтів і може призвести до розвитку пієлонефриту у 50% випадків. Безсимптомна бактеріурія пов’язана з підвищеним ризиком затримки внутрішньоутробного розвитку та народження новонароджених з низькою вагою. Відносно висока поширеність безсимптомної бактеріурії під час вагітності, значні наслідки для жінок і для вагітності, а також можливість уникнути наслідків за допомогою лікування виправдовують скринінг вагітних жінок на бактеріурію.

Скринінг

Американський коледж акушерства та гінекології (ACOG) рекомендує проводити посів сечі під час першого пренатального візиту. Повторний посів сечі слід проводити протягом третього триместру, оскільки сеча пацієнток, які отримували лікування, може не залишатися стерильною протягом усієї вагітності. Рекомендація Робочої групи з профілактичних послуг США полягає в тому, щоб отримати посів сечі між 12 і 16 тижнями вагітності (рекомендація «А»).

Шляхом скринінгу та активного лікування вагітних жінок з безсимптомною бактеріурією можна значно знизити щорічну захворюваність на пієлонефрит під час вагітності. У рандомізованих контрольованих дослідженнях було показано, що лікування вагітних жінок з безсимптомною бактеріурією знижує частоту передчасних пологів і ризик народження немовлят з низькою вагою.

Rouse та його колеги провели аналіз рентабельності скринінгу на бактеріурію у вагітних жінок у порівнянні зі стаціонарним лікуванням пієлонефриту та виявили значне зниження загальної вартості скринінгу. Вартість скринінгу на бактеріурію для попередження розвитку пієлонефриту в одного пацієнта склала 1605 доларів США, тоді як вартість лікування одного пацієнта з пієлонефритом – 2485 доларів США. Wadland і Plante провели подібний аналіз у популяції сімейних акушерських лікарів і виявили, що скринінг безсимптомної бактеріурії є економічно ефективним.

Рішення про те, як проводити скринінг безсимптомних жінок на бактеріурію, полягає в балансі між вартістю скринінгу та чутливістю та специфічністю кожного тесту. Золотим стандартом для виявлення бактеріурії є посів сечі, але цей тест дорогий і для отримання результатів потрібно від 24 до 48 годин. Була оцінена точність швидших методів скринінгу (наприклад, смужка для визначення естерази лейкоцитів, смужка для визначення нітритів, аналіз сечі та фарбування сечі за Грамом). Збільшення кількості хибнонегативних результатів і відносно низька прогностична цінність позитивного тесту роблять швидші методи менш корисними; тому посів сечі слід регулярно проводити у вагітних жінок для виявлення бактеріурії під час першого пренатального візиту та протягом третього триместру.

Лікування

Вагітних жінок слід лікувати при виявленні бактеріурії. Вибір антибіотика повинен бути спрямований на найбільш поширені інфікуючі мікроорганізми (тобто грамнегативних шлунково-кишкових організмів). Також антибіотик повинен бути безпечним для матері та плоду. Історично ампіцилін був препаратом вибору, але в останні роки E. coli стає все більш стійкою до ампіциліну. Стійкість до ампіциліну виявляється у 20-30% E. coli, культивованих із сечі в амбулаторних умовах. Нітрофурантоїн є хорошим вибором через його високу концентрацію в сечі. Крім того, цефалоспорини добре переносяться і адекватно лікують важливі організми. Фосфоміцин — новий антибіотик, який приймається одноразово. Сульфаніламіди можна приймати протягом першого та другого триместру, але під час третього триместру застосування сульфаніламідів несе ризик розвитку жовтяниці у немовляти, особливо у недоношених дітей. Інші поширені антибіотики (наприклад, фторхінолони та тетрацикліни) не слід призначати під час вагітності через можливу токсичну дію на плід.

7-10-денного курсу лікування антибіотиками зазвичай достатньо, щоб знищити інфікуючий мікроорганізм(и). Деякі органи влади виступають за коротші курси лікування — навіть одноденну терапію. Залишаються суперечливі дані щодо того, чи слід вагітним пацієнткам лікувати коротші курси антибіотиків. Masterton продемонстрував рівень вилікування 88% при одноразовій дозі 3 г ампіциліну в чутливих до ампіциліну ізолятах. Декілька інших досліджень виявили, що разова доза амоксициліну, цефалексину або нітрофурантоїну була менш успішною в ліквідації бактеріурії, з частотою лікування 50-78%. Фосфоміцин ефективний, якщо приймати одноразову дозу 3 г.

Інші антибіотики не були широко досліджені для використання при ІСШ, і необхідні подальші дослідження, щоб визначити, чи буде більш короткий курс інших антибіотиків таким же ефективним, як традиційна тривалість лікування. Після того, як пацієнти завершили курс лікування, слід провести повторний посів, щоб задокументувати успішну ерадикацію бактеріурії.

Гострий цистит

Гострий цистит відрізняється від безсимптомної бактеріурії за наявністю таких симптомів, як дизурія, невідкладні позиви та частота у пацієнтів з афебрильною формою без ознак системного захворювання. У 30% пацієнтів з нелікованою безсимптомною бактеріурією пізніше розвивається симптоматичний цистит.

---

Відвідайте проєкт, у якому ви дізнаєтесь все про профілактику, діагностику та лікування нефрологічних хворих — NEPHRO WEDNESDAY, щосереди о 17:00, реєструйтесь.

---

Лікування

Загалом лікування вагітних із гострим циститом розпочинають до отримання результатів посіву. Вибір антибіотиків, як і при безсимптомній бактеріурії, повинен бути зосереджений на охопленні загальних збудників і може бути змінений після ідентифікації мікроорганізму та визначення чутливості. Триденний курс лікування у невагітних пацієнток з гострим циститом має швидкість вилікування, подібну до курсу лікування 7-10 днів, але цей висновок не вивчався в акушерській популяції. Пацієнти, які отримували лікування протягом коротшого періоду часу, мають більше шансів на рецидив інфекції. У вагітної пацієнтки така висока частота рецидивів із коротшими періодами лікування може мати серйозні наслідки.

Пієлонефрит

Гострий пієлонефрит під час вагітності є серйозним системним захворюванням, яке може прогресувати до сепсису матері, передчасних пологів і передчасних пологів. Діагноз ставиться, коли наявність бактеріурії супроводжується системними симптомами або ознаками, такими як лихоманка, озноб, нудота, блювання та біль у боці. Симптоми інфекції нижніх шляхів (тобто частота та дизурія) можуть бути або не бути присутніми. Пієлонефрит зустрічається у 2% вагітних; до 23% цих жінок мають рецидив під час тієї ж вагітності.

Раннє, агресивне лікування є важливим для запобігання ускладненням пієлонефриту. Госпіталізація, хоча й часто показана, не завжди необхідна. У рандомізованому дослідженні 90 акушерських стаціонарних пацієнтів з пієлонефритом порівнювали лікування пероральним цефалексином з внутрішньовенним цефалотином і не виявили різниці між двома групами в успішності терапії, вазі немовляти при народженні або ризику передчасних пологів.

Подальша підтримка амбулаторної терапії надається в рандомізованому клінічному дослідженні, яке порівнювало стандартне стаціонарне внутрішньовенне лікування з амбулаторним лікуванням внутрішньом’язовим цефтриаксоном плюс пероральний цефалексин. Відповідь на антибіотикотерапію в кожній групі була подібною, без очевидних відмінностей у кількості повторних інфекцій або передчасних пологів.

Антибіотикотерапію (і внутрішньовенне введення рідини, якщо потрібна госпіталізація) можна розпочати до отримання результатів посіву сечі та визначення чутливості. Можна використовувати кілька схем лікування антибіотиками. Клінічне випробування, яке порівнювало 3 схеми парентерального введення, не виявило відмінностей у тривалості госпіталізації, рецидивах пієлонефриту чи ризику передчасних пологів.

Парентеральне лікування пієлонефриту слід продовжувати до тих пір, поки у пацієнта не припиниться лихоманка. Більшість пацієнтів реагують на інфузійну терапію та швидке лікування антибіотиками протягом 24–48 годин. Найпоширенішою причиною неефективності початкового лікування є резистентність збудника інфекції до антибіотика. Якщо гарячка продовжується або інші ознаки системного захворювання залишаються після відповідної антибіотикотерапії, слід дослідити можливість структурної або анатомічної аномалії. Постійна інфекція може бути спричинена сечокам’яною хворобою, яка виникає під час однієї з 1500 вагітностей, або рідше, вродженими аномаліями нирок або перінефральним абсцесом.

Діагностичні тести можуть включати ультразвукове дослідження нирок або скорочену внутрішньовенну пієлограму. Показанням до виконання внутрішньовенної пієлограми є персистуюча інфекція після відповідної антибіотикотерапії, коли є припущення про структурну аномалію, неочевидну на УЗД. Однак навіть низькі дози опромінення, пов’язані з внутрішньовенною пієлограмою, можуть бути небезпечними для плода, тому їх слід уникати, якщо можливо.

Стрептококова інфекція групи В

Відомо, що вагінальна колонізація стрептококами групи B (GBS) є причиною неонатального сепсису та пов’язана з передчасним розривом оболонок, а також передчасними пологами. Встановлено, що GBS є збудником ІСШ приблизно у 5% пацієнтів. Докази того, що бактеріурія GBS підвищує ризик передчасного розриву плодових оболонок і передчасних пологів у пацієнта, неоднозначні. Незрозуміло, чи бактеріурія GBS еквівалентна вагінальній колонізації GBS, але вагітні жінки з бактеріурією GBS повинні розглядатися як носії GBS і повинні отримувати антибіотикопрофілактику під час пологів.

Рецидиви та профілактика

Більшість ІСШ спричинені мікроорганізмами шлунково-кишкового тракту. Навіть при належному лікуванні у пацієнта може виникнути реінфекція сечовивідних шляхів з ректального резервуару. ІСШ повторюються приблизно у 4-5% випадків вагітності, і ризик розвитку пієлонефриту такий же, як і при первинних ІСШ. Одноразова посткоїтальна доза або щоденне пригнічення цефалексином чи нітрофурантоїном у пацієнтів із рецидивуючими ІСШ є ефективною профілактичною терапією. Урологічне обстеження після пологів може бути необхідним у пацієнтів з рецидивуючими інфекціями, оскільки вони, швидше за все, мають структурні аномалії ниркової системи. Пацієнтки, у яких виявлено сечові камені, які мають більше ніж одну рецидивну ІСШ або мають рецидив ІСШ під час супресивної антибіотикотерапії, повинні пройти обстеження після пологів.

Заключення

Ускладнення ІСШ у матері та новонародженого під час вагітності можуть бути руйнівними. 30% пацієнтів з нелікованою безсимптомною бактеріурією розвивають симптоматичний цистит і до 50% розвивають пієлонефрит. Безсимптомна бактеріурія також пов’язана із затримкою внутрішньоутробного розвитку та народженням немовлят з низькою вагою.

Рандомізовані дослідження показали, що лікування антибіотиками знижує частоту передчасних пологів і новонароджених з низькою вагою. Також виявлено ризик уросепсису та хронічного пієлонефриту. Крім того, гострий пієлонефрит асоціюється з анемією.

Неонатальні наслідки, пов’язані з ІСШ, включають сепсис і пневмонію (зокрема, стрептококову інфекцію групи В). ІСШ підвищує ризик народження новонароджених з низькою вагою (вага менше 2500 г), недоношених (менше 37 тижнів вагітності на момент пологів) і недоношених дітей з низькою вагою (вага менше 2500 г і термін вагітності менше 37 тижнів на момент пологів).

ІСШ під час вагітності є поширеною причиною серйозної материнської та перинатальної захворюваності; за допомогою відповідного скринінгу та лікування цю захворюваність можна обмежити. ІСШ може проявлятися у вигляді безсимптомної бактеріурії, гострого циститу або пієлонефриту. Всі вагітні жінки повинні пройти обстеження на наявність бактеріурії, а потім призначити відповідну антибіотикотерапію. Гострий цистит і пієлонефрит під час вагітності необхідно активно лікувати. Пероральний нітрофурантоїн і цефалексин є хорошим вибором антибіотиків для лікування вагітних жінок з безсимптомною бактеріурією та гострим циститом, але парентеральна антибіотикотерапія може знадобитися жінкам з пієлонефритом.

---

ДЖЕРЕЛО: https://www.aafp.org/

---

Також рекомендуємо ознайомитись:

1. Запис семінару «Вступ до клініки екстрагенітальної патології вагітних».
2. Запис семінару «Теорія і практика акушерської кардіології».
3. Запис семінару «Цереброваскулярна хвороба та інші захворювання ЦНС у вагітних».
4. Запис вебінару «Медичні помилки в акушерстві».

---