Наскільки безпечні «модні» тренди у пологах

Тренди на «природність», «натуральність» набирають неабиякої  популярності, зокрема завдяки зіркам, блогерам, інфлюенсерам. Імовірно, ви хоч раз бачили або чули новини про домашні пологи, пологи з доулами, у воді чи про плацентофагію. Погляньмо на ці речі під доказовим кутом і спробуймо зрозуміти, наскільки вони раціональні.

На початку XX століття у США на кожні 1000 живонароджених дітей 6‒9 жінок помирали від ускладнень, пов’язаних з вагітністю, і приблизно 100 немовлят помирали у віці до 1 року. Просто уявіть: з 1915 по 1997 рік рівень малюкової смертності знизився більш ніж на 90% до 7,2 на 1000 живонароджених, а з 1900 по 1997 рік рівень материнської смертності знизився майже на 99% до менше ніж 0,1 зареєстрованої смерті на 1000 живонароджених (7,7 смерті на 100 000 живонароджених у 1997 році)¹. 

Партнерство між сферою охорони здоров’я, соціальним забезпеченням та педіатрією з акушерством у боротьбі зі смертністю малюків почалося з гігієни молока. У 1912 році в США було створено Дитяче бюро, яке стало основним державним органом, що займався покращенням добробуту матерів і дітей. Відкриття та широке використання антимікробних препаратів (наприклад, сульфаніламіду в 1937 році та пеніциліну в 1940-х роках), так само розвиток інфузійної терапії (внутрішньовенного введення ліків для підтримки або відновлення ефективного об’єму крові, яка циркулює) й безпечного переливання крові сприяли цій тенденції. Наступним важливим моментом був початок використання штучного легеневого сурфактанта (речовини, що запобігає злипанню альвеол в легенях) для профілактики та лікування респіраторного дистрес-синдрому у недоношених дітей. Окрім цього, знизився рівень синдрому раптової дитячої смерті більш ніж на 50% завдяки рекомендації класти спати немовлят на спині¹.  

До цих успіхів призвела синергія клінічної медицини та галузі громадського здоров’я. Так, вакцинація, вибіркове переривання ураженої вагітності та вдосконалення хірургічного лікування, а також зусилля, спрямовані на заохочення жінок репродуктивного віку до споживання харчових продуктів або добавок, що містять фолієву кислоту, суттєво допомогли знизити смертність малюків. 

 Ще минулого століття народити дитину й вижити було для матері завданням із зірочкою. Цьому сприяли погана акушерська освіта, пологи вдома з акушерками чи лікарями загальної практики, невідповідні та надмірні акушерські втручання, проведення операцій без дотримання правил асептики. Як наслідок, 40% материнських смертей були спричинені сепсисом (половина — після пологів, а половина — після незаконних штучних абортів), а решта — кровотечею та прееклампсією (розладом, що характеризується виникненням артеріальної гіпертензії та протеїнурії чи  дисфункцією органів-мішеней в другій половині вагітності чи після пологів)^1. Протягом 1930-1940-х років були створені лікарняні та державні комісії з перевірки випадків смертей. Тоді ж по всій країні відбувався перехід від пологів вдома до лікарень. Знову ж таки, антибіотики, використання окситоцину для стимулювання пологів, безпечне переливання крові, краще лікування гіпертонічних станів під час вагітності, легалізація абортів сприяли зниженню материнської смертності.  

Звісно, викликів у XXI столітті ще багато, і нам є над чим працювати. Наприклад, у США надалі спостерігається суттєва різниця в здоров’ї матері та дитини між різними расовими/етнічними групами, особливо між чорношкірими та білошкірими. В еру допоміжних репродуктивних технологій програми громадського здоров’я найближчими десятиліттями будуть боротися зі смертністю малюків, пов’язаною з низькою масою тіла, передчасними пологами та вродженими аномаліями. Пропагування контрацепції, сексуальної просвіти, вчасного допологового догляду, загалом здорового способу життя є критично важливими елементами, необхідними для матері та немовляти. 

Пологи вдома

Ми вже зазначали, що перехід від домашніх пологів до пологових будинків з кваліфікованими лікарями був одним з ключових факторів для зменшення малюкової та материнської смертності. Чому ж тоді деякі пацієнти наполягають на пологах вдома? 

Прихильники домашніх пологів часто розглядають пологи в лікарні як медикалізацію природного інтуїтивного процесу. Вони визнають, що лікарні мають ресурси, важливі для порятунку життів у надзвичайних ситуаціях, але зазначають, що більшість пологів проходять без ускладнень. А коли вони відбуваються в лікарнях, зростає ймовірність втрати особистого контролю над процесом пологів і непотрібного медичного втручання. Крім того, для них дім є комфортним середовищем, де можна відчути більшу близькість із партнером та іншими родичами/друзями. Багато осіб, які обирають домашні пологи, вже мали попередній досвід пологів у лікарні, і в деяких випадках їхні заплановані домашні пологи є відповіддю на минулий негативний досвід. 

Решта респондентів говорять про відсутність доступу до транспорту, місцевого пологового закладу або страхування/фінансових ресурсів. 

Хоча проблема зайвого медичного втручання справді існує, це не привід відмовлятися від пологів у лікарні^2,3.  У систематичних оглядах обсерваційних досліджень⁴, де порівнювали заплановані пологи в лікарні із домашніми, останні зазвичай асоціювалися зі зменшенням інтранатальних акушерських втручань; зменшенням захворюваності породіллі, зокрема розривами промежини третього ступеня; подібною або трохи вищою неонатальною смертністю. 

Якщо говорити про закордонний досвід, то Американський коледж акушерів і гінекологів вважає лікарні безпечнішим місцем для пологів, ніж вдома, через наявність лікарів, засобів для переливання крові, антибіотиків, анестезії та інших ресурсів для інтенсивної/невідкладної допомоги матерям і новонародженим. Проте Товариство акушерів і гінекологів Канади описує заплановані домашні пологи за участю акушерки або лікаря, який пройшов відповідну підготовку в їхній інтегрованій системі, як виправданий вибір для осіб із низьким ступенем ризику, коли очікується, що пологи будуть без ускладнень⁵.  

Тобто безпека запланованих домашніх пологів прямо залежить від  ретельного відбору пацієнтів з низьким ризиком ускладнень, якості програми домашніх пологів, доступу до витратних матеріалів та обладнання, надійного та вчасного транспортування, чітко визначеної системи переведення до лікарні, хорошої комунікації між медичними працівниками вдома та в лікарні. В ідеалі резервна лікарня повинна надавати цілодобову акушерську допомогу та розташовуватися в межах 15 хвилин від дому, але це не завжди можливо, особливо в деяких географічних регіонах, де домашні пологи є більш поширеними саме через відсутність поблизу пологових будинків.  

Домашні пологи добре інтегровані в систему охорони здоров’я в Англії, Ісландії, Нідерландах, Новій Зеландії, в деяких частинах Канади. На сьогодні вважається, що практика домашніх пологів найкраще функціонує в Нідерландах. Якщо у 2021 році частка домашніх пологів для США була найвищою з початку їхньої (ймовірно, це пов’язано, принаймні частково, з COVID-19) і становила 1,41 %, то для Нідерландів це 14 % від усіх пологів. Слід зазначити, що поширеність домашніх пологів серед нідерландців постійно знижується приблизно на 1% на рік: приблизно з 75% у 1953 році до 14% у 2021 році⁵.  

Тож таку дискусію собі можуть дозволити високорозвинені країни, де пологи в стаціонарі — доступні, а заплановані домашні пологи є вибором, а не необхідністю. В Україні вони законодавчо заборонені. Звісно, жінка може просто не приїхати в пологовий, але тоді вона буде відповідальна за всі наслідки. Це справді дороге задоволення, і станом на зараз у нас немає інституцій, які б контролювали якість надання такої медичної допомоги, немає визначених рекомендацій та транспортних можливостей.  

Проте українські пологові будинки теж розвиваються, і, наприклад, у Києві пацієнти вже можуть знайти пологові зали, де атмосфера максимально наближена до домашньої, а лікарі втручаються в процес тільки в випадку необхідності. 

Доули vs акушерки 

Про доул (помічниць під час вагітності та пологів) вже, мабуть, чули всі. І багато хто може думати, що доули та акушерки мають схожі функції, проте насправді у них різні обов’язки, сертифікація та підготовка. 

Акушерка — це кваліфікована медична працівниця. В українському стаціонарі вони працюють в тандемі з акушером-гінекологом. В їхню компетенцію входять медичні маніпуляції, парентеральне введення ліків, спостереження за вагітною, процесом пологів, новонародженим, приймання пологів тощо. За кордоном рівень кваліфікації акушерок настільки високий, що вони часто функціонують як незалежні медичні працівники для всього допологового догляду, пологів і раннього післяпологового періоду, а лікарі акушери-гінекологи втручаються за наявності ускладнень.  

Про доул відомо ще з часів Стародавньої Греції, де жінки підтримували одна одну під час пологів. Слово «доула» походить від грецького «doulē», що означає «слуга». Вагітність та пологи — це, без сумніву, незабутній, приємний, проте водночас і складний трансформаційний досвід, який вимагає багато фізичних і ментальних сил, тому традиція присутності доул під час родів продовжувалася протягом історії в різних формах. В одних культурах акушерки взяли на себе цю допоміжну роль, а в інших — матері, бабусі чи інші жінки з сім’ї. 

 З розвитком сучасної медицини фокус змістився з емоційної підтримки на медичну. Проте у 1970-х роках почали з’являтися доули, якими ми їх знаємо сьогодні.   

Зараз доула — особа, яка пройшла відповідне навчання і надає фізичну, емоційну та інформаційну підтримку вагітним особам та їхнім родинам до, під час і після пологів. Під час пологів вона весь час перебуває поруч із жінкою, що народжує, створює хорошу атмосферу, підтримує емоційну рівновагу, застосовує немедикаментозні методи знеболення: зміну положення тіла, дихальні техніки, масаж. У післяпологовий період вони можуть допомагати відновитися, підтримувати лактацію та доглядати за малюком.   

У проведеному у 2017 році метааналізі⁷ рандомізованих досліджень, у якому порівнювали вплив безперервної індивідуальної підтримки під час пологів зі звичайним доглядом, втручання призвело до невеликих, але статистично значущих покращень  в різних закладах охорони здоров’я, хоча якість доказів для кожного результату була низькою. Повідомлялося про збільшення кількості спонтанних вагінальних пологів, зменшення кількості кесаревих розтинів, інших акушерських операцій, зменшення тривалості пологів, потреби в анальгезії. Також матері повідомляють про збільшення відчуття задоволення процесом пологів разом з доулою. І це не дивно, адже вони можуть повністю зосередитися на конкретних потребах у підтримці своєї жінки. Вони не відповідають за моніторинг стану матері/плода або за підтримку кількох пацієнтів із конкурентними потребами, як, наприклад, лікарі. Це чудовий варіант для пацієнток, які з певних причин не матимуть партнера на пологах.  

Найважливіше — розуміти, що доули лише доповнюють команду клініцистів (лікарів, акушерок), які доглядають за пацієнтом. Вони не замінюють медичний персонал, не виконують клінічні чи медичні завдання, не надають медичних порад і не втручаються в клінічну допомогу.  

Пологи у воді

Цей вид пологів однозначно набирає популярності, тому і в багатьох пологових будинках України вже можна знайти спеціальні ванни. В Американському коледжі акушерів і гінекологів стверджують, що перебування у воді на першому етапі пологів (до повного розкриття шийки матки) може мати певні переваги, але перебування у воді в другий період (потужний) слід розглядати як експериментальну процедуру з ризиком⁸.   

У метааналізі⁹ 2018 року, де оцінювали безпеку та ефективність занурення у воду під час першого періоду пологів, використання епідуральної анестезії було дещо нижчим у групах занурення порівняно з контрольною групою. У відповідь на цей огляд та інші дані Американський коледж акушерів і гінекологів дійшов висновку, що занурення у воду під час першого періоду пологів можна пропонувати здоровим жінкам з неускладненою вагітністю між 37 і 41 тижнями вагітності.   

Щоб уникнути підвищення температури жінки та потенційного збільшення ризику для плоду, вода повинна бути такою ж, як температура тіла чи трошечки вищою. Залишатися у ванні можна від кількох хвилин до кількох годин. Оптимальний час для початку занурення у воду під час пологів невідомий. Також повідомлялося, що тривале занурення (більше ніж дві години) подовжує пологи та сповільнює скорочення матки, пригнічуючи вироблення окситоцину. Існує гіпотеза, що під час занурення у воду гідростатичний тиск води діє на набряклі тканини матері й викликає переміщення рідини у внутрішньосудинний простір, що призводить до збільшення об’єму крові. Це, зрештою, пригнічує вироблення вазопресину (гормону, що регулює рідину) гіпофізом, а супутнім ефектом є пригнічення вироблення окситоцину. Цей феномен був підтверджений у дослідженні занурення у воду під час пологів у 11 жінок. Через 15 хвилин і через 45 хвилин після занурення у воду спостерігалося зниження рівнів вазопресину та окситоцину⁹. 

Занурення у воду як немедикаментозний метод знеболення в перший період пологів може використовуватися, а от для встановлення рекомендацій щодо народження у воді потрібно провести більше досліджень. 

А на десерт — плацента  

Термінологічно плацента — це тимчасовий репродуктивний орган, що забезпечує взаємозв’язок між матір’ю та плодом. У нормі вона відділяється та видаляється з матки після народження дитини, на третьому періоді пологів. Фізіологічна роль плаценти під час вагітності надзвичайно різноманітна: це метаболізм, екскреція, дихання та імунологічні процеси, синтез гормонів, що забезпечують та регулюють виживання, ріст плода, а також адаптація організму матері до вагітності та пологів. 

Відповідно, плацентофагія — акт поїдання плаценти після пологів, — є характерною для більшості самок наземних плацентарних ссавців (проте не спостерігається, наприклад, в китоподібних, ластоногих та верблюдових). Плацентофагію «практикують» також деякі самці гризунів (миші, щури та хом’яки). Жінки Homo Sapiens зазвичай не застосовували цю практику. Та інтерес до неї значно зріс за останні 50 років. Перші повідомлення про плацентофагію у людини надійшли з Північної Америки в 1970-х роках і поширилися серед жінок, які проживали в індустріально розвинених містах¹⁰.     

Гіпотези мотивації до плацентофагії у ссавців різноманітні: частина вродженої поведінки сприяння диханню новонароджених шляхом видалення мембран з ніздрів, забезпечення посилення знеболення у породіллі, уникнення привернення уваги хижаків через леткі речовини, що виділяються плацентою, банальна підтримка чистоти «домівки» 

Анальгетичний ефект 

Амніотична рідина та плацента можуть діяти як індуктори морфіну, покращуючи анальгезію та активуючи вивільнення ендорфінів¹⁰. Плацента містить плацентарний опіоїдний фактор посилення (placental opioid enhancing factor, POEF). POEF має важливий вплив на зменшення болю під час пологів, стимулювання поведінки матері, зміни в ендогенній опіоїдній активності центральної нервової системи. Сам по собі він не є анальгетиком, проте в самок ссавців після ковтання плаценти покращує опосередковану опіоїдами антиноцицепцію (гальмування передачі подразнення) в післяпологовий період.   

Еббот та інші¹¹ виявили, що ефект POEF можна узагальнити для інших видів, оскільки він спостерігався у щурів, які споживали плацентарний матеріал від людей, дельфінів і великої рогатої худоби. Також припускають, що POEF є продуктом ферментативної дії шлунково-кишкової системи або дії соляної кислоти. У щурів, яким вводили амніотичну рідину підшкірно та внутрішньочеревинно, не спостерігалося змін рівня анальгезії, опосередкованої морфіном, порівняно зі щурами, яким вводили орогастрально. Станом на сьогодні не проводилося контрольованих досліджень щодо впливу POEF на людей через споживання плаценти.  

Нутрітивна цінність 

Одна плацента вагою 450 грамів містить в середньому 234 калорії, 4 грами жиру, 899 міліграмів холестерину, 48 грамів білка, 513 грамів натрію, а також залізо, селен, кальцій, мідь, магній, фосфор, калій і цинк. Окрім того — амінокислоти та вітаміни групи B. У 2016 було проведено рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження серед здорових жінок, де оцінювали вплив споживання інкапсульованої плаценти на післяпологовий рівень заліза порівняно з плацебо з яловичини. Автори виявили, що концентрація заліза в плацентарних капсулах була вищою (0,664 мг/г), ніж у яловичих капсулах (0,093 мг/г), що еквівалентно лише 24% від рекомендованої добової кількості. Однак не було виявлено суттєвої різниці в рівнях заліза у матері між жінками, які вживали капсули плаценти або плацебо.   

Тож вчені дійшли висновку, що споживання інкапсульованої плаценти не покращує рівень заліза у матері після пологів у жінок, які дотримуються адекватної дієти. І лікувати післяпологову анемію ними не вийде¹⁰. 

Ендокринний коктейль

Те, що плацента містить багато гормонів, не піддається сумніву: починаючи від естрогенів, закінчуючи інгібіном. Перше наукове дослідження людської материнської плацентофагії було проведено в далекому 1917 році, в якому було виявлено збільшення білка та лактози в молоці жінок, що годують, які вживали дегідратовану плаценту.   

У 2016 році дослідники проаналізували наявність 17 гормонів у 28 зразках обробленої плаценти та виявили, що в інкапсульованому продукті були 15 із 17 гормонів, і мали вони відносно низькі концентрації, за винятком естрадіолу, прогестерону та алопрегнанолону.  

Загалом у  плацентофагії вплив більшості гормонів на матір все ще вивчається, адже вплив гормонів може викликати різні реакції залежно від виду тварин, у яких вони аналізуються. Фактором, який також не повністю вивчений, є рівень травного засвоєння різних гормонів, наявних у плаценті¹⁰. І ті мінімальні рівні гормонів, що були виявлені в оброблених капсулах людської плаценти, навряд чи можуть мати ендокринні ефекти в організмі. Деякі комерційні плацентарні препарати містять вищі концентрації естрадіолу та прогестерону, що може досягти високих ендокринних ефектів. Однак це потребує подальших досліджень.  

Щодо небезпечних моментів, то у 2018 було повідомлено¹⁰ про випадок споживання інкапсульованої плаценти матір’ю, яка годує, що стало джерелом впливу естрогену на її дитину й викликало вагінальну кровотечу і нагрубання грудей у тримісячному віці. Теоретично плацентофагія через високий вміст естрогену може асоціюватися з підвищеним ризиком тромбоемболії, хоча про такі випадки й не повідомлялося.  

Джерело шкідливих речовин 

Важливим нюансом є те, що плацента має власну бактеріальну мікробіоту, і її можна легко забруднити. У 2017 році Центр з контролю й профілактики захворювань у США не рекомендував¹⁰ вживати плаценту через випадок, де в дитини виявили стрептокок групи В. Імовірною причиною було вживання мамою капсул плаценти. Той самий бактеріальний штам був виявлений в аналізі крові дитини та капсулах. Це спонукало до нових досліджень: на основі понад 23 тисяч медичних записів не виявили статистично значущих відмінностей у кількості госпіталізацій, госпіталізацій у відділення інтенсивної терапії новонароджених або смертності новонароджених від матерів-плацентофагів і матерів, що не вживали плаценту.  

Також плацента може містити анестетики, які вводили матері під час пологів чи кесарського розтину. Окрім того, можуть бути дуже низькі дози потенційно токсичних елементів, як-от миш’як, свинець, кадмій і ртуть^12. Іншим недоліком плацентофагії може бути ризик запуску алоімунізації (імунна відповідь на чужорідні антигени після контакту з генетично відмінними клітинами або тканинами), що може завдати шкоди майбутнім вагітностям.   

Тож щоб плацента була безпечною для вживання, вона має пройти процес обробки, наприкінці якої вона втрачає багато речовин, чутливих до температури. Плацебо-контрольовані дослідження плацентарних капсул не показали значного впливу на гормональний рівень, вироблення молока, збільшення ваги у новонароджених чи підвищення гемоглобіну. А також вказують на те, що існує велика ймовірність того, що переваги, пов’язані з плацентофагією, про які повідомляли жінки, які її практикували, є радше результатом ефекту плацебо, ніж науково підтвердженого та кількісно визначеного ефекту.   

Потрібні додаткові дослідження, щоб підтвердити або спростувати поточні дані. А ми, на щастя, маємо в арсеналі багато засобів із вже доведеною ефективністю, які можуть усувати післяпологовий біль, підвищувати рівень гемоглобіну, скорочувати матку та попереджати післяпологову кровотечу чи післяпологову депресію.  

Наприкінці хочеться сказати, що нам вдалося досягти неабияких успіхів у веденні вагітності та пологів. Ми пройшли шлях від конвеєрних пологів в спільних палатах до індивідуальних залів з усім можливим обладнанням. І якість надання акушерської допомоги буде точно покращуватися з кожним роком. А все для того, щоб ці інтимні процеси проходили якомога легше та закарбовувалися якнайприємнішими спогадами для кожної сім’ї. 

ТЕКСТ: Маріанна Гринчишин

ІЛЮСТРАЦІЇ: Unsplash

Джерела:

1.Achievements in Public Health, 1900-1999: Healthier Mothers and Babies.
2.Staying home to give birth: why women in the United States choose home birth.
3.Reasons for Electing an Out-of-hospital Birth among Minnesotan Mothers.
4.Perinatal or neonatal mortality among women who intend at the onset of labour to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital: A systematic review and meta-analyses.
5.Planned home birth.
6.From Ancient Roots to Modern Revolution: The Dynamic History of Doula Care.
7.Continuous labor support by a doula.
8.Labor and delivery: Management of the normal second stage.
9.Nonpharmacologic approaches to management of labor pain.
10.Consumption of Maternal Placenta in Humans and Nonhuman Mammals: Beneficial and Adverse Effects.
11.Placental opioid-enhancing factor (POEF): generalizability of effects.
12.Mercury, cadmium, and lead levels in human placenta: a systematic review.

ДЖЕРЕЛО: https://kunsht.com.ua/