Медична допомога ВІЛ-позитивним жінкам під час вагітності

Наказом МОЗ України від 26.04.2022 №692 затверджено Клінічну настанову «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» та Стандарти медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини».

Стандарт медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» містить чотири стандарти.

Стандарт 3. «Медична допомога ВІЛ-позитивним жінкам під час вагітності, пологів та післяпологового періоду».

Положення стандарту

ВІЛ-позитивні вагітні повинні мати доступ до якісної допологової медичної

допомоги з питань перебігу вагітності та до застосування ефективних медичних технологій профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини.

Ефективна АРТ з досягненням цільового показника рівня ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові на час пологів, максимально пригнічуючи реплікацію ВІЛ в організмі жінки, яка живе з ВІЛ:

• запобігає вертикальній передачі ВІЛ;
• є ефективним заходом профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини.

Медична допомога ВІЛ-позитивній жінці під час вагітності потребує скринінгу на інфекції, що передаються статевим шляхом (включно з серологічним дослідженням на сифіліс).

• У разі виявлення інфекції, що передається статевим шляхом слід провести відповідне лікування, беручи до уваги особливості схем лікування під час вагітності, та здійснити контроль успішності лікування.

Скринінг симптомів активної форми ТБ при кожному відвідуванні закладу охорони здоров’я з антенатальної допомоги ВІЛ-позитивною вагітною жінкою, своєчасне виявлення, діагностика та лікування ТБ сприяють запобіганню:

• генералізованим формам ТБ;
• гематогенному поширенню M.tuberculosis до плаценти;
• тяжких наслідків для плоду та матері.

Дієвим підходом до лікування залежності від опіоїдів у вагітних жінок з ВІЛ є початок або продовження замісної підтримуючої терапії (ЗПТ).

Правильний вибір терміну та способу розродження у залежності від рівня ВН ВІЛ є важливим компонентом профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини.

Заходами профілактики передачі ВІЛ та охорони здоров’я жінки є:

• продовження ВІЛ-позитивною жінкою АРТ після пологів;
• оцінка стану психічного здоров’я жінки;
• допомога у випадку постнатальної депресії;
• перегляд плану контрацепції у післяпологовому періоді;
• психосоціальна допомога жінці.

Найважливішим компонентом профілактики вертикальної передачі ВІЛ є забезпечення залучення жінки до медичної допомоги, яка передбачає застосування медичних втручань на основі мультидисциплінарного підходу та надання комплексної цілісної підтримки, що дозволяє запобігти передачі від матері до дитини ВІЛ, сифілісу, водночас забезпечуючи профілактику передачі ВІЛ та інших інфекцій, що передаються статевим шляхом, статевим партнерам жінок та збереження/покращення здоров'я матерів.

Обґрунтування

Запобіганню передачі ВІЛ від матері до дитини сприятиме рання діагностика

ВІЛ-інфекції у вагітних. Уніфіковані та стандартизовані алгоритми послуг з тестування на ВІЛ для вагітних сприятимуть розширенню доступу до тестування на ВІЛ медичними закладами та збільшенню охоплення вагітних такими послугами.

Допологовий скринінг на ВІЛ дає можливість:

• виявлення якомога раніше ВІЛ-позитивних вагітних;
• проведення комплексу заходів для проведення профілактики вертикальної передачі ВІЛ;
• зведення до мінімуму ризику передачі вірусу дитині під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді.

Поінформованість працівника допологового медичного закладу про ВІЛ-статус жінки, якщо він не був визначений раніше, є необхідною передумовою для залучення закладів охорони здоров’я антенатальної допомоги до надання комплексної допомоги жінкам з ВІЛ-інфекцією та їхнім дітям з метою профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини та збереження здоров’я матері та дитини.

Окрім короткострокових результатів (вплив на частоту передачі вірусу від

матері до дитини), оцінка віддалених результатів АРТ матерів має винятково важливе значення для визначення наступних підсумкових показників:

• частота передачі вірусу на етапі закінчення грудного вигодовування;
• показники виживаності ВІЛ-експонованих дітей за відсутності ВІЛ-інфекції у дитини;
• стан здоров'я матері з ВІЛ-інфекцією і ВІЛ-експонованої дитини (інфікованої і неінфікованої ВІЛ);
• утримання пацієнтів у програмі лікування (щодо жінок як з низькою, так і з високою кількістю клітин CD4);
• довгостроковий успіх АРТ;
• профілактика розвитку медикаментозної стійкості ВІЛ.

Вказані довгострокові результати визначають стратегію подальшої координації та інтеграції медичних послуг з метою профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, збереження здоров'я матері та дитини.

Залучення жінок з ВІЛ репродуктивного віку до медичної допомоги, яка передбачає застосування медичних втручань на основі мультидисциплінарного підходу та надання комплексної цілісної підтримки дозволяє:

• запобігти передачі від матері до дитини ВІЛ, сифілісу;
• забезпечує профілактику передачі ВІЛ та інших інфекцій, що передаються статевим шляхом, статевим партнерам жінок;
• сприяє збереженню/покращенню здоров'я матерів.

Жінки з ВІЛ під час вагітності та у післяпологовому періоді (протягом перших трьох місяців/до року після пологів) мають високий ризик ТБ, що може мати тяжкі наслідки як для матері, так і для плоду, підвищуючи ризик смерті матері та дитини.

ТБ під час вагітності призводить до несприятливих наслідків та ускладнень під час пологів. Ці наслідки включають:

• удвічі вищий ризик передчасних пологів;
• низьку масу тіла та затримку внутрішньоутробного розвитку;
• 6-кратне підвищення ризику перинатальної смерті.

Антенатальна медична допомога є складовою 4-компонентного комплексного підходу до профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, рекомендованого ВООЗ.

Послуга з тестування на ВІЛ та лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції у вагітних

Обов’язкові критерії якості

Тестування на ВІЛ проводиться всім вагітним жінкам під час першого звернення за антенатальною медичною допомогою (скринінг).

Відповідно до галузевих стандартів у якості першого скринінгового тесту використовують комбіновані медичні вироби для інструментальних методів, призначені для одночасного виявлення антитіл до ВІЛ 1 та 2 типів, а також антигену р24 ВІЛ-1.

Якщо ВІЛ-статус на момент першого звернення вагітної відомий як ВІЛ-позитивний, тестування не призначається.

У разі негативного результату другого тестування на ВІЛ у вагітних, які мають підвищений ризик інфікування ВІЛ, а саме:

• жінка з серодискордантної пари (ВІЛ-негативна вагітна жінка, ВІЛ-позитивний партнер);
• людина, яка вживає наркотики ін’єкційним шляхом або секс-працівниця;
• жінка, яка має нового статевого партнера з невідомим ВІЛ-статусом;
• жінка, в якої виявлена інфекція, що передається статевим шляхом,

проводиться третє обстеження із виявлення серологічних маркерів ВІЛ у терміні вагітності 32 — 36 тижнів або під час пологів з використанням інструментальних методів або швидких (експрес) тестів.

Вагітним з невідомим ВІЛ-статусом або ВІЛ-негативним статусом із серодискордантних пар, якщо у ВІЛ-позитивного партнера не досягнуто вірусологічної супресії та/або він не отримує АРТ, тестування на ВІЛ призначається під час третього триместру вагітності.

• У вагітних з негативним результатом дослідження з виявлення антитіл до ВІЛ 1 і 2 типів та позитивним результатом з виявлення та підтвердження наявності антигену р24 ВІЛ-1 проводиться обстеження з визначення рівня вірусного навантаження ВІЛ-1 (кількісний тест на РНК ВІЛ-1 у плазмі крові).
• Визначуваний рівень вірусного навантаження ВІЛ-1 є підставою для призначення АРТ.
• Для підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції після отримання результату дослідження з визначуваним рівнем вірусного навантаження ВІЛ-1, вагітній додатково призначається обстеження з виявлення антитіл до ВІЛ з метою підтвердження сероконверсії.

Тестування на ВІЛ здійснюється також за умови наявних симптомів гострої ВІЛ-інфекції, навіть якщо попередній результат серологічного тесту на ВІЛ під час поточної вагітності був нереактивний або невизначений. У такому випадку проводять тест на РНК ВІЛ-1 у плазмі крові. Якщо результат такого тесту свідчить про визначуваний рівень вірусного навантаження, лікар ставить попередній діагноз гострої ВІЛ-інфекції.

• У разі встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції вагітній призначається АРТ для лікування ВІЛ-інфекції та профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ.
• Тестування на ВІЛ пропонується статевим партнерам вагітних жінок.

Для визначення серологічних маркерів ВІЛ здійснюється обстеження партнера з виявлення антитіл до ВІЛ 1 та 2 типів із застосуванням інструментальних методів або швидких (експрес) тестів.

У разі відмови вагітної від тестування на ВІЛ при першому зверненні у зв’язку із вагітністю, слід проводити дотестове інформування та консультування щодо необхідності/користі тестування на ВІЛ під час кожного наступного відвідування закладу охорони здоров’я антенатальної допомоги.

Проводити тестування ВІЛ-позитивних вагітних на наявність інфекції, що передається статевим шляхом та перинатальні (TORCH) інфекції.

• У разі виявлення інфекції, що передається статевим шляхом або TORCH-інфекції, вагітній жінці слід призначити лікування з урахуванням особливості схем лікування під час вагітності та забезпеченням моніторингу ефективності лікування, відповідно до стандартів медичної допомоги.
• У разі отримання позитивного результату тестування на ВІЛ, вагітну слід негайно поінформувати про це, провести післятестове консультування, клінічну оцінку та забезпечити призначення АРТ у найкоротший термін.

Бажані критерії якості

1. Надавати послуги з тестування ВІЛ у місці звернення вагітної за антенатальною допомогою.

2. Проводити тестування на ВІЛ із застосуванням на етапі скринінгу швидкого тесту для одночасного виявлення серологічних маркерів ВІЛ та сифілісу.

Організація спостереження за перебігом вагітності у ВІЛ-позитивних жінок

Обов’язкові критерії якості

Спостереження за перебігом вагітності жінки з ВІЛ необхідно організувати за мультидисциплінарним принципом із забезпеченням ефективної комунікації та співпраці:

• Лікаря акушер-гінеколога, який здійснює медичний супровід жінки у зв’язку з вагітністю;
• лікаря, який здійснює медичний супровід жінки у зв’язку з ВІЛ-інфекцією;
• лікаря загальної практики-сімейної медицини (ЛЗП-СМ);
• відповідно до стану здоров’я жінки за потреби залучаються лікарі фтизіатр, психіатр/нарколог та інш.

За нерозголошення інформації про ВІЛ-позитивний статус вагітної жінки відповідають медичні працівники, згідно з виконанням функціональних обов’язків відповідно до вимог чинного законодавства.

ВІЛ-позитивна вагітна спостерігається у лікаря акушера-гінеколога з інформацією про укладення декларації з лікарем загальної практики-сімейної медицини.

Вагітній жінці з ВІЛ в 11+1 – 13+6 тижнів та 18-20+6 тижнів вагітності забезпечується комбінований пренатальний скринінг, який включає:

• ультразвукове дослідження;
• біохімічний скринінг 1 і 2 триместру з розрахунком ризику хромосомних анеуплоідій та вродженої патології.

Інвазивне пренатальне діагностичне тестування оптимально слід відкласти доти, поки рівень ВН не буде належним чином знижений до <50 копій РНК ВІЛ/мл плазми. У разі, якщо процедуру інвазивного діагностичного тестування неможливо відкласти до досягнення вірусологічної супресії ВІЛ, необхідно розпочати АРТ з включенням інгібітора перенесення ланцюга інтегразою (долутегравіру) із разовою дозою невірапіну перорально за 2 — 4 години до процедури.

• У разі отримання аномальних результатів цитологічного дослідження, здійснити кольпоскопію в кінці першого або на початку другого триместру вагітності, якщо немає клінічних протипоказань.
• У випадку несуттєвих відхилень, де рішення про проведення кольпоскопії приймається на основі позитивного тесту на вірус папіломи людини, обстеження жінки може бути відкладено на післяпологовий період.
• Якщо попередня кольпоскопія виявила аномальні результати у періоді, коли жінка завагітніла, кольпоскопію не слід відкладати.

У разі виникнення акушерських ускладнень, вагітна скеровується для госпіталізації до стаціонару відповідно до галузевих стандартів.

Необхідно здійснити скринінг на вживання наркотиків за допомогою профілактичного опитувальника «АССИСТ». За наявності ризику (підозри) щодо залежності від ПАР за результатами скринінгу АССИСТ,  вагітній слід:

• призначити консультацію лікаря-нарколога;
• проводити моніторинг та підтримку виконання його призначень.

Вагітним, які мають залежність від опіоїдів, спільно з лікарем-наркологом призначають ЗПТ у ІІ триместрі вагітності з огляду на ризик допологових ускладнень, які можуть бути пов’язані з детоксикацією, а також високий рівень рецидивів (повернення до вживання героїну або інших опіоїдів) у разі призначення інших видів лікування.

• Здійснювати профілактику абстинентного синдрому слід за призначенням лікаря-нарколога.
• Здійснювати оцінку психо-соціального стану вагітної та можливої антенатальної депресії (для цього можливо застосування шкали постнатальної депресії), а також здійснювати оцінку ризику щодо домашнього/гендерного насильства.
• При виявленні ознак клінічної депресії або інших серйозних психічних розладів вагітній слід призначити консультацію лікаря-психіатра та проводити моніторинг та підтримку виконання його призначень.

При виявленні домашнього/гендерного насильства, слід направити вагітну жінку з ВІЛ для отримання відповідної допомоги та підтримки.

• Здійснювати скринінг на туберкульоз за допомогою скринінгового анкетування при кожному відвідуванні ЗОЗ з антенатальної допомоги.
• Призначити тестування на латентну туберкульозну інфекцію та проводити профілактичне лікування ТБІ, якщо немає жодного зі скринінгових симптомів активного ТБ.
• За наявності позитивного скринінгу на ТБ вагітній призначити консультацію лікаря-фтизіатра та проводити моніторинг та підтримку виконання його призначень.
• Здійснювати моніторинг дотримання призначеного режиму прийому лікарських засобів, заходи з підтримки прихильності до АРТ.

Забезпечити лабораторний моніторинг ВІЛ-позитивних вагітних. Дослідження кількості клітин CD4 здійснювати:

• на початковому періоді вагітності;
• на 36 тижні вагітності/перед пологами, навіть при початковій кількості CD4>350 клітин/мм3.

Вагітним, які розпочинають АРТ, необхідно здійснити:

• функціональні проби печінки, надалі – з кожним плановим аналізом крові;
• рівень креатиніну у сироватці крові та оцінка швидкості клуб очкової фільтрації перед призначенням схеми з TDF;
• гематологічні дослідження, у тому числі визначення рівня гемоглобіну, перед призначенням схем з AZT;
• проводити моніторинг побічних реакцій АРВ лікарських засобів

Очікування результату не має бути причиною відтермінування АРТ, але у разі початку АРТ до отримання результатів лабораторних досліджень, медичному персоналу необхідно:

• забезпечити ретельний моніторинг клінічного стану та прихильності до лікування вагітної жінки з ВІЛ в перші тижні від початку АРТ;
• одержати результати вказаних досліджень якомога скоріше після початку АРТ;
• врахувати їх у подальшій клінічній тактиці.

У випадку, якщо вагітна жінка з ВІЛ отримує АРТ та при контрольному дослідженні не досягла зниження ВН в плазмі крові до рівня <50 копій РНК ВІЛ/мл, необхідно невідкладно провести оцінку прихильності та здійснити заходи з підтримки прихильності та інші необхідні заходи, відповідно до клінічної ситуації.

• Якщо вагітність наступила внаслідок допоміжної репродуктивної технології у ВІЛ-позитивної жінки, організація профілактики вертикальної передачі ВІЛ здійснюється з урахуванням призначень спеціаліста, який проводив запліднення.
• Інфекції статевих шляхів (сифіліс, гонорею, хламідіоз, трихомоноз, бактеріальний вагіноз, вірус папіломи людини, вірус простого герпесу) слід діагностувати та лікувати з моніторингом ефективності лікування, відповідно до галузевих стандартів медичної допомоги з питань інфекцій, що передаються статевим шляхом.
• Здійснювати заходи з профілактики/лікування хоріоамніоніту як фактору високого ступеня синергічного ризику передчасного розриву плодових оболонок, передчасних пологів та вертикальної передачі ВІЛ.

План контрацепції, який показаний за поінформованим бажанням, станом здоров'я та віком статевих партнерів, що планується застосовувати в післяпологовому періоді, слід обговорювати перед пологами з кожною вагітною. Слід враховувати потенційні міжлікарські взаємодії АРВ лікарських засобів та пероральних контрацептивів.

Бажані критерії якості

1. ВІЛ-позитивним вагітним за їх згодою слід організувати медико-соціальний супровід та підтримку за принципом «рівна-рівній».

ДЖЕРЕЛО