Ведення хронічного гепатиту B: оновлені рекомендації розширюють можливості лікування

Накопичення нових доказів щодо профілактики, моніторингу та лікування хронічного гепатиту B (ХГВ) стало підставою для оновлення клінічних рекомендацій, спільно розроблених Американською асоціацією з вивчення захворювань печінки (AASLD) та Американським товариством інфекційних захворювань у гепатології. Оновлена настанова відображає сучасні підходи до ведення пацієнтів із HBV-інфекцією та передбачає розширення показань до противірусної терапії.

За сучасними оцінками, у Сполучених Штатах проживає приблизно 1,8 млн людей з хронічним гепатитом B. Інфекція вірусом гепатиту B (HBV) залишається однією з основних причин розвитку гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) у світі.

Рекомендації були підготовлені експертною комісією з 23 фахівців, які сформулювали шість клінічних запитань за структурою PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome) для створення доказових рекомендацій.

У межах підготовки документа було проведено:

• чотири нові систематичні огляди літератури,
• використано два попередні систематичні огляди.

П’ять із них стосувалися лікування HBV, а один — спостереження за гепатоцелюлярною карциномою.

Автори відзначають, що якість доказів у більшості випадків оцінена як низька або дуже низька, тому більшість рекомендацій мають умовний характер. Лише одна рекомендація базується на доказах помірної достовірності.

При цьому значна частина рекомендацій попередньої настанови 2018 року залишається актуальною.

Однією з ключових змін нових рекомендацій є розширення показань до противірусної терапії. Раніше частина пацієнтів із хронічною HBV-інфекцією не отримувала лікування через відсутність чітких показань відповідно до старих критеріїв.

Нові дані свідчать, що навіть у таких пацієнтів зберігається ризик прогресування захворювання печінки та розвитку гепатоцелюлярної карциноми, тому лікування може зменшувати ці ризики.

Крім того, сучасний профіль безпеки та добра переносимість нуклеоз(т)идних аналогів (NA) сприяли перегляду підходів до лікування.

Оновлені рекомендації містять розширені положення щодо профілактики вертикальної передачі HBV.

Зокрема, у вагітних жінок рекомендовано застосування противірусної терапії препаратами:

• тенофовіру дизопроксилу фумаратом,
• тенофовіру алафенамідом.

Також уточнено рекомендації щодо:

• оптимального часу початку терапії,
• термінів її припинення після пологів.

Ці заходи спрямовані на зниження ризику передачі вірусу від матері до дитини.

Нові рекомендації передбачають можливість призначення противірусної терапії для запобігання передачі вірусу іншим особам, навіть якщо пацієнт не має класичних показань до лікування.

Наприклад, лікування може бути розглянуте у пацієнтів із високим рівнем HBV-DNA, які мають ризик передачі інфекції статевим партнерам, зокрема за відсутності використання бар’єрних методів контрацепції.

Імунотолерантна фаза

Рекомендації також уточнюють визначення імунотолерантної фази HBV-інфекції, для якої характерні:

• високий рівень ДНК HBV,
• нормальні показники печінкових ферментів.

У попередніх рекомендаціях 2018 року лікування на цій стадії зазвичай не рекомендувалося. Новий документ допускає розгляд противірусної терапії залежно від:

• віку пацієнта,
• результатів неінвазивної оцінки стану печінки,
• даних гістологічного дослідження.

При цьому замість біопсії печінки можуть використовуватися неінвазивні методи оцінки фіброзу.

Пацієнти з невизначеною фазою інфекції

Для пацієнтів HBeAg-негативних із невизначеною фазою HBV-інфекції, у яких рівні аланінамінотрансферази (АЛТ) або HBV-DNA не відповідають стандартним порогам для лікування, нові рекомендації пропонують розглянути можливість противірусної терапії.

У попередній настанові 2018 року для таких пацієнтів рекомендувався лише регулярний моніторинг.

Припинення противірусної терапії

Нові рекомендації не рекомендують припиняти лікування, якщо у пацієнта не досягнута втрата HBsAg.

Раніше рекомендації допускали припинення терапії за умови ретельного моніторингу навіть без втрати поверхневого антигену вірусу гепатиту B.

Спостереження за гепатоцелюлярною карциномою

Оновлено також рекомендації щодо скринінгу гепатоцелюлярної карциноми у пацієнтів із HBV-інфекцією, зокрема у разі коінфекції:

• ВІЛ,
• вірусом гепатиту C,
• вірусом гепатиту D.

Після кліренсу HBsAg необхідність подальшого спостереження визначається індивідуально, залежно від факторів ризику.

Для дітей із HBV ризик розвитку ГЦК залишається недостатньо вивченим, тому рекомендації передбачають індивідуалізацію підходів до скринінгу.

Перегляньте записи:

Значення вакцинації

Експерти також висловлюють занепокоєння щодо змін у політиці вакцинації проти гепатиту B, зокрема щодо можливого перегляду універсальної вакцинації новонароджених.

Новонароджені, інфіковані HBV під час пологів, мають найвищий ризик розвитку хронічної інфекції, що потребує довічного моніторингу та лікування для запобігання цирозу та гепатоцелюлярній карциномі.

Значення ранньої діагностики

Ще однією проблемою залишається велика частка недіагностованих випадків HBV-інфекції. Водночас нові рекомендації підкреслюють, що після встановлення діагнозу питання лікування необхідно повторно обговорювати з пацієнтом під час кожного клінічного візиту.

Документ наголошує на важливості спільного прийняття рішень між лікарем і пацієнтом, оскільки вибір терапевтичної стратегії часто залежить від індивідуальних клінічних обставин та преференцій пацієнта.

Оновлені рекомендації щодо ведення хронічного гепатиту B відображають сучасні підходи до лікування HBV-інфекції та спрямовані на розширення доступу до противірусної терапії, більш активний моніторинг перебігу захворювання та запобігання його ускладненням. Подальші оновлення настанов очікуються в міру накопичення нових клінічних даних та розвитку терапевтичних стратегій.

ДЕЖРЕЛО: medscape

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.