Клінічний випадок: Депресія сегмента ST при aVR: неврахована знахідка, пов’язана з переднім інфарктом

Серцево-судинні захворювання, зокрема гострий інфаркт міокарда (ГІМ), і надалі залишаються провідною причиною смертності у світі. Попри значний прогрес у діагностичних та лікувальних технологіях, клінічне обстеження, електрокардіографія (ЕКГ) та біомаркери залишаються ключовими інструментами у виявленні гострих коронарних синдромів (ГКС). Особливо важливу роль відіграє ЕКГ, яка дозволяє відрізнити типи гострих коронарних подій, зокрема інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI) та без нього (NSTEMI), що має вирішальне значення для оцінки ризику та вибору тактики лікування при ГІМ.

Ключові акценти:

• Підйом сегмента ST у відведенні aVR є важливою, хоча часто недооцінюваною, електрокардіографічною знахідкою при ГКС.
• Відхилення сегмента ST в aVR зазвичай асоціюється з протяжними ураженнями лівої передньої низхідної артерії (LAD), особливо при оклюзії дистальніше відходження першої перегородкової гілки.
• У пацієнтів із переднім STEMI, що супроводжується змінами сегмента ST в aVR, найімовірніше наявне апікальне ураження міокарда.

Опис клінічного випадку

42-річний чоловік з надмірною вагою та артеріальною гіпертензією, звернувся до відділення невідкладної допомоги зі стискаючим болем у грудях (інтенсивністю 8/10), що тривав одну годину, іррадіював у ліве плече та спину та супроводжувався задишкою.

На момент огляду у пацієнта спостерігалися гіпертензія (190/90 мм рт. ст.) та тахікардія (110 уд/хв) без інших значущих фізикальних ознак. ЕКГ зафіксувала підйом сегмента ST у відведеннях DI, aVL та V1–V6, а також депресію сегмента ST у відведенні aVR. (рис. 1).

Лабораторні показники виявили значне підвищення серцевих біомаркерів: рівень тропоніну I досяг 40000 мкг/л (референтне значення — до 19 мкг/л), а креатинфосфокіназа — 3000 МО/дл (норма — до 200 МО/дл).

Значущість цього випадку полягає в тому, що депресія ST у aVR при передньому STEMI рідко розглядається як специфічна діагностична ознака, тоді як вона частіше фігурує при інших станах — таких як перикардит, синдром Такоцубо або електролітні порушення.

При госпіталізації пацієнту була зареєстрована 12-канальна ЕКГ, яка продемонструвала елевацію сегмента ST у відведеннях DI, aVL та від V1 до V6. Елевація супроводжувалася вираженими зубцями Т та, що особливо показово, — депресією сегмента ST у відведенні aVR.

Клінічна картина відповідала гострому інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI). Проведена коронарна ангіографія (час від надходження до реканалізації — 105 хвилин) виявила субоклюзію в середньому сегменті лівої передньої низхідної артерії (LAD) (рис. 2). Було імплантовано кобальт-хромовий стент, після чого досягнуто кровотоку рівня TIMI II (рис. 3). Пацієнту призначено подвійну антитромбоцитарну терапію із застосуванням тикагрелору.

Трансторакальна ехокардіографія виявила гіпокінез апікальних сегментів лівого шлуночка, збережену фракцію викиду, а також зниження глобальної поздовжньої деформації до –11,6%, що відповідає ішемії в зоні LAD (рис. 4).

(A) Коронарна ангіографія в прямій краніальній проекції з елементами правої передньої косої (RAO) демонструє субоклюзію лівої передньої низхідної артерії (позначено синьою стрілкою), розташовану дистальніше відходження першої діагональної гілки (жовта стрілка) та першої перегородкової артерії (зелена стрілка). Решта коронарних артерій не мають ознак пошкодження.

(B) Ангіографія у краніальній проекції з елементами лівої передньої косої (LAO) показує праву коронарну артерію, яка не виявляє ангіографічно значущих уражень.

(C) Ангіографія в каудальній проекції з RAO-проекцією демонструє огинаючу коронарну артерію та її головну гілку без ангіографічно значущих стенозів.

Примітка: RAO — права передня коса; LAO — ліва передня коса.

Коронарна ангіографія у прямій краніальній проекції з елементами правої передньої косої (RAO) демонструє ліву передню низхідну артерію з відновленим дистальним кровотоком III ступеня за шкалою TIMI.

Скорочення відповідають позначенням, наведеним на рисунку 1.

«Яблучкоподібний» графік поздовжньої деформації, побудований за даними спекл-трекінг ехокардіографії, відображає глобальну поздовжню деформацію на рівні –11,6%. Сегментарно спостерігається виражене зниження деформації в апікальних сегментах, а також у базальному передньому, передньо-перегородковому та, меншою мірою, медіальному сегменті.

На наступній електрокардіограмі у всіх уражених відведеннях було зафіксовано зниження елевації сегмента ST на понад 50%. Через 7 днів виявлено наявність зубців Q у відведеннях V1–V6, стійкий підйом сегмента ST у зоні інфаркту, а також двофазні зубці Т. У відсутності симптомів стенокардії та за наявності затримки реперфузії ці зміни були інтерпретовані як можливі прояви феномену нерефлоуму (рис. 5).

На контрольній ехокардіограмі на 7-й день не виявлено ознак електричних або механічних ускладнень, зокрема тяжких регіональних порушень скоротливості, апікальної аневризми чи зниження фракції викиду. Пацієнт був виписаний у задовільному стані.

На 12-канальній електрокардіограмі, виконаній на 7-й день госпіталізації, у відведеннях V1–V6 виявляються зубці Q, підвищення точки J та двофазні зубці T. У відведенні aVR відзначається нормалізація сегмента ST.

Обговорення

Сегмент ST на ЕКГ — це ізоелектрична лінія, що слідує за комплексом QRS і відображає сумарне плато трансмембранних потенціалів дії кардіоміоцитів. Відхилення цього сегмента (елевація або депресія) у відповідному клінічному контексті часто свідчать про ішемію міокарда.

Одним з патофізіологічних пояснень змін сегмента ST є теорія вектора ураження (Bayés de Luna). Вона ґрунтується на тому, що ішемізовані ділянки міокарда зазнають ранньої реполяризації, створюючи позитивний зовнішньоклітинний заряд і, відповідно, позитивний вектор у напрямку електрода, що розташований над ішемічною зоною. Це призводить до елевації ST. Натомість електроди, розміщені протилежно, можуть фіксувати дзеркальні (реципрокні) зміни ST — тобто ЗПСШ. Відведення aVR не є винятком, хоча його анатомічна проекція і топографія зумовлюють менш виразні зміни.

Відведення aVR — одне з дев’яти однополюсних і трьох розширених відведень ЕКГ, розташоване на правій руці. Воно відображає електричну активність правих верхніх ділянок серця, включаючи вихідний тракт правого шлуночка та базальні відділи міжшлуночкової перегородки. Крім того, воно несе взаємну інформацію з відведеннями aVL, III, V5 та V6.

Хоча переважна більшість публікацій щодо змін ST у aVR стосується саме елевації, яка асоціюється з критичним ураженням — наприклад, лівого головного стовбура, проксимальної LAD, дифузного багатосудинного ураження або ішемії високої бічної стінки, — депресії ST (ЗПСШ) в aVR досліджені значно менше. При цьому вони також можуть бути проявом ішемічних або неішемічних станів (перикардит, синдром Такоцубо, гіпокаліємія, токсичні впливи).

Перегляньте записи:

У 2003 році Senaratne та ін. виявили, що у 13,7% пацієнтів із гострим коронарним синдромом ЗПСШ у aVR асоціювалися переважно з інфарктом нижньої або задньої стінки, рідше — передньої або бічної. Було встановлено, що поширення ішемії з нижньої стінки на верхівку або латеральну стінку частіше супроводжується ЗПСШ у aVR.

У контексті переднього інфаркту дослідження Kotoku та ін. засвідчило, що такі фактори, як ступінь елевації ST у відведеннях II та V6, рівень і довжина ураження LAD, впливають на зміни в aVR. Проксимальна LAD асоціюється з елевацією ST у aVR, а дистальні ураження — з ЗПСШ. Це узгоджується з нашим клінічним випадком, де субоклюзія розташовувалася дистальніше першої діагональної та перегородкової гілок.

Також показано, що пацієнти із ЗПСШ у aVR мають більшу площу ішемічного ураження, що відображається в підвищених рівнях креатинфосфокінази (КФК) і візуалізаційних дослідженнях. У нашого пацієнта КФК була підвищеною, а ехокардіографія демонструвала значну зону порушення скоротливості та зниження глобальної деформації.

Хоча МРТ серця могла б надати більш точну оцінку залученої зони та прогностичної інформації, вона не була проведена. Враховуючи, що ЗПСШ у aVR може свідчити про значний об’єм ішемізованого міокарда, ця ознака може розглядатися як потенційний прогностичний маркер.

Окремої уваги заслуговує наявність зубців Q в aVR та передніх відведеннях на 7-й день госпіталізації — як ще одна ознака тяжкого ураження, що потенційно пов’язана з регіональними аномаліями руху стінки в апікальній і нижній ділянках, при LAD, яка огинає верхівку (за даними Kotoku та ін.).

Висновки

Девіація  ST у aVR є недооціненою, але важливою ЕКГ-ознакою при гострому коронарному синдромі. Незважаючи на обмеженість даних щодо її діагностичного та прогностичного значення, подібні клінічні випадки підкреслюють необхідність більш пильної оцінки та подальших досліджень. Виявлення відхилень  ST у aVR може свідчити про обширне ішемічне ураження та має розглядатися як потенційний маркер прогнозу.

Депресія сегмента ST у відведенні aVR, асоційована з переднім інфарктом міокарда

Депресію сегмента ST у відведенні aVR можна пояснити згідно з теорією, запропонованою доктором Байєсом де Луною. Вона передбачає, що при ураженні довгої передньої низхідної артерії (LAD), яка постачає кров'ю понад 25% нижньої стінки серця, і при оклюзії, розташованій дистальніше від початку першої діагональної та септальної гілок, виникає розширене ураження нижньобічної та апікальної стінок. Це, своєю чергою, зумовлює депресію сегмента ST у відведенні aVR.

LAD — ліва передня низхідна артерія.

ДЖЕРЕЛО: JACC

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.