Роль депрессии во врачебной практике

Дата публікації: 24.01.2020

Автори: Гончаров В. Е. проф., Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра психиатрии, Козидубова В. М. проф., Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра психиатрии, Долуда С. М. проф., Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра психиатрии, Барычева Э. Н.доц., Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра психиатрии, Гурницкий А. В. доц., Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра психиатрии

Ключові слова: діагностика, лікування, депресія

Стремительный рост частоты возникновения депрессивных расстройств в мире приводит к тому, что на эту проблему все чаще обращают внимание не только психиатры, но и врачи других специальностей. В настоящий момент депрессивные расстройства по распространенности занимают одно из первых мест в структуре как психических расстройств, так и заболеваний в целом [26 Напр.]. По данным ВОЗ, депрессивные расстройства входят в число причин, вызывающих наиболее значимую потерю активных лет жизни за счет болезни, инвалидизации и преждевременной смерти, значительно повышая риск суицида [1, 2].

Опубликованные данные эпидемиологических исследований указывают, что за весь период жизни данные расстройства возникают приблизительно у 80% людей. При этом нередко воспринимаются как состояние, не являющееся болезненным и не требующее медицинского внимания [доклад]. Если учесть распространенный в обществе страх перед обращением к психиатру и признанием у себя психического расстройства, то становится понятным, насколько может запаздывать оказание квалифицированной помощи и усугубиться самочувствие пациента. В этой связи особую актуальность приобретает повышение информированности врачей общей практики в вопросах ранней диагностики и понимания путей решения данной проблемы. Именно они оказываются первыми специалистами, принимающими такого пациента.

Данные эпидемиологических исследований указывают, что за весь период жизни данные расстройства возникают приблизительно у 80% людей.

При квалифицированной диагностике депрессивных расстройств важным является определение ведущего механизма, природы их развития [3]. Имея разные причины, данные расстройства проявляются сходными признаками в виде понижения активности и настроения. На одном полюсе находятся причины, связанные с биологическими (органическими и врожденными), а на другом — реактивными (психологическими и социальными) факторами. В связи с недостаточным пониманием влияния данных факторов возникает парадоксальная ситуация. Антидепрессанты назначаются тогда, когда они не нужны и не назначаются в случаях, когда их применение является необходимым. При этом реальным на практике является сочетание патогенетических механизмов, существенно искажающее типичную клиническую картину и выступающее одной из причин резистентности к терапии. А в ряде случаев психологическая травма может послужить толчком для проявления, развития генетически обусловленного психического заболевания, развивающегося в дальнейшем по всем законам эндогенного процесса. Безусловно, диагностика депрессии является одной из наиболее сложных врачебных задач.


С чего следует начать сбор данных для формирования обоснованных выводов? С качественного выяснения анамнеза. В связи с дефицитом инструментов, позволяющих объективизировать душевное состояние человека, весомую долю в выявлении его особенностей занимает оценка пережитого в прошлом и описания самочувствия. Накопленный клинический опыт позволяет сконцентрировать внимание врача на признаках, имеющих наибольшую диагностическую значимость при выявлении депрессии.


Так, эндогенная депрессия с высокой вероятностью сопровождается наличием у близких родственников либо диагностированного психического расстройства, либо субклинических эпизодов нарушенного настроения, не сопровождавшихся обращением к врачу. Как для больных родственников, так и самого пациента характерной является цикличность протекания подобных нарушений. Она проявляется в приверженности определенному времени года (чаще весна или осень) и вероятному соблюдению определенного интервала между фазами проявления болезни. Именно в эти моменты без всяких внешних причин начинает отмечаться снижение настроения, двигательной и интеллектуальной активности. Цикличность проявляется и в отчетливом суточном изменении выраженности всего комплекса симптомов болезни, подчиняя этому специфическому трагическому ритму жизнь пациента на период обострения. Чаще именно раннее утро выступает временем максимального проявления расстройств. К вечеру, напротив, их выраженность снижается. Симптомы могут нарастать постепенно и часто оцениваются самим пациентом как проявление своей неспособности справиться с жизненными обстоятельствами. Именно при эндогенной депрессии человек винит во всех жизненных неудачах себя, а не стремится переложить вину на других. Не смог справиться с задачами на работе, не выполнил семейные обязательства, не справился с супружеской ответственностью, не уделил достаточное внимание детям, не помог соседу с обещанным ремонтом, не вскопал огород... Подобные переживания непрерывно нарастают, полностью овладевают мышлением человека, сопровождаются душевным самобичеванием, оценкой своей жизни как бессмысленной, а будущего как безысходного. Подобное состояние создает основу для суицидальных мыслей и действий. Важно понимать, что внешняя медлительность и малоактивность могут служить фасадом, скрывающим нарастание тяжести душевного страдания и приближение трагической развязки. Чем раньше вмешается врач, выяснит содержание переживаний и обеспечит получение лекарственных препаратов, тем лучше для пациента.

Характерным для данного заболевания является возникновение нарушений витальных, жизненных функций. Одним из первых и заметных является нарушение сна. Раннее беспричинное пробуждение является визитной карточкой эндогенной депрессии. Иные варианты расстройств встречаются реже. Исчезает чувство восстановления сил, ощущение бодрости после сна. Непривычно рано для данного человека (в 4—5 часов утра), вдруг открываются глаза и день начинается с переживания невыносимой душевной боли, наплыва тягостных размышлений и осознания чувства безысходности. Заметно страдает аппетит. Пропадает чувство голода. Перестают привлекать даже любимые блюда. Пища воспринимается как безвкусная и абсолютно не нужная. Употребляется по внешнему принуждению, потому что «нужно», «как трава». Происходит потеря веса.

Непривычно рано для данного человека (в 4—5 часов утра), вдруг открываются глаза и день начинается с переживания невыносимой душевной боли, наплыва тягостных размышлений и осознания чувства безысходности.

Снижается сексуальное влечение. «Я знаю, что люблю свою жену, но ничего к ней не чувствую». Обожаемый внук не вызывает позитивных эмоций и не способен отвлечь от тягостных переживаний. Все перечисленные переживания воспринимаются как «доказательства собственной бесполезности». Существенно утрачивается способность радоваться жизни, получать удовольствие от приносивших ранее действий и обстоятельств.

Перечисленные симптомы, имея максимальную выраженность в утренние часы, постепенно смягчаются к вечеру, когда могут проявиться какие-то признаки аппетита, некоторая готовность к общению и слабая надежда на улучшение. Но следующий день вновь начинается утренним максимумом проявления болезни. Подчиняется весь этот ритм внутренним законам болезни, проявляющимся в тенденции к повторению фаз болезни. Со временем сама фаза становится продолжительней, а интервал между ними может сокращаться. При этом каждый текущий эпизод оценивается пациентом как самый тяжелый. Напоминания об успешном результате терапии в прошлом не имеют убеждающего, обнадеживающего действия. «Теперь уже не поможет ничего». После завершения обострения человек возвращается к полной норме, восстанавливая все свои доболезненные возможности и навыки. С облегчением вздыхает и бросается наверстывать запущенные дела (работа, дом, отложенная поездка и т.д.) Возвращаються былые желания и способность радоваться жизни. До начала следующей фазы.


Важной является оценка невербальных компонентов общения. Пациент при желании легко может смягчить или скрыть вербальную (выражаемую словами) информацию об имеющихся переживаниях, суицидальных намерениях. Но его внешний вид, интонации, особенности жестикуляции и поведения значительно надежней раскроют наблюдательному врачу истинное душевное состояние. Угрюмое выражение лица, отведенный в сторону от собеседника взгляд, невнимательное участие в обсуждении своего самочувствия, жесты отчаянья и неуместные улыбки, замедленность или излишняя резкость движений, безразличное отношение к обсуждению жизненных перспектив и способов преодоления болезни. Все эти признаки указывают на тяжесть переживаемого душевного расстройства.


Приходится учитывать влияние личностных особенностей пациента на достоверность сообщаемых данных. Такие черты как демонстративность, стремление произвести впечатление, излишняя тревожность и впечатлительность, нерешительность и потребность в посторонней поддержке, инфантильность, склонность к формированию ипохондрических переживаний, скорее всего, будут приводить к повышенной настороженности, внушаемости и готовности преувеличения, искажения описываемых жалоб. В подобных случаях особенно важно не «подсказывать» пациенту симптомы болезни, стремясь быстрее завершить работу по сбору анамнеза и заполнении недостающих штрихов в классической картине болезни. Подобная поспешность часто приводит к утрате важных деталей, являющихся проявлением патогенетических процессов и требующих врачебного анализа и терапевтической коррекции. Наиболее оправданным является использование открытых («Что беспокоит?») и уточняющих («Когда впервые появился этот симптом?) вопросов. Для уточнения можно задавать вопросы в различных смысловых плоскостях («Что Вы имели в виду, когда говорили… Как с вашей точки зрения это можно объяснить?») За активно высказываемыми пациентом жалобами могут остаться признаки, которым по разным причинам он не придал значение (не вписываются в индивидуальную модель болезни, вызывают смущение или стали привычными из-за давности). Их следует выявлять активным расспросом пациента, путем перечисления вопросов по деятельности систем организма. Безусловную пользу в процессе объективизации анамнеза и формирования полной картины болезни оказывает сопоставление сведений пациента и окружающих его лиц. Выявляемые несоответствия часто имеют высокую диагностическую ценность.

Описанная выше картина большой депрессии достаточно быстро вызывает у окружающих понимание, что перед ними расстройство психической деятельности, пусть и с отдельными элементами соматических жалоб и симптомов. Значительно сложнее обстоит дело со скрытыми депрессиями. В их структуре соматические жалобы могут быть основным проявлением болезни, а нарушению настроения пациент не уделяет существенного значения. В связи со сложностью диагностики «соматизированных» депрессий путь больного от врача интерниста до психиатра часто исчисляется годами [4].

На что следует обратить внимание для установления истинной причины страданий? Описание пациентами своего состояния может сопровождаться жалобами на отсутствие собранности, инициативы, быструю утомляемость, неспособность принимать решения и неопределенное беспокойство. Доминируют соматические жалобы, отличающиеся неспецифичностью и полиморфностью, имитирующие соматическое расстройство.

Доминируют соматические жалобы, отличающиеся неспецифичностью и полиморфностью, имитирующие соматическое расстройство.

Как правило, имеют место расстройства сна, проявляющиеся в прерывном сне и раннем пробуждении. В этот круг типичных и для большой депрессии жалоб входят также анорексия, потеря в весе, снижение либидо и потенции, ощущение несвежести и тяжести в теле. Пациенты активно жалуются на различные болевые ощущения, тяжести, парестезии в голове, груди, животе, позвоночнике, конечностях. Говорят о наличии тошноты, рвоты, поноса или запора, метеоризма, головокружения, ощущения кома в горле, чувства затрудненного дыхания и усиленного сердцебиения.

Особенностью болей является усиление в ночные и предрассветные часы, их миграция, несоответствие описываемых ощущений топографии нервной системы и несоответствие картины классическим представлениям об известных заболеваниях. Вызывает затруднение описание самой боли, ее четкой локализации. Среди возможных характеристик преимущественно упоминаются ощущения жжения, давления, распирания и подчеркивается ее невыносимость и мучительность.

Пациенты часто сами не осознают снижение своего настроения. Отмечают невозможность радоваться как прежде, теряют привычные ощущения активности и энергичности. Становятся беспокойными. При этом болеутоляющие средства не дают желаемого результата. Все усилия врачей, направленные на устранение болевого синдрома, характерного для предполагаемого соматического заболевания: медикаментозные, физиотерапевтические и иные не дают ощутимого эффекта. Но как только назначается антидепрессант, то наступает отчетливое улучшение.

Таким образом, обилие соматических жалоб, не укладывающихся в рамки определенного заболевания, отсутствие объективных признаков поражения органа, отсутствие эффекта от соматической терапии, бессонница, отсутствие аппетита, головная боль, жалобы со стороны внутренних органов, чувство беспокойства и усталости должны обратить внимание врача на вероятность скрытой депрессии.

Настоящее время, к сожалению, создает условия для частого возникновения психогенных (обусловленных психотравмирующими факторами) депрессий [5,6,7]. Для них не характерна наследственная отягощенность эндогенной депрессией. Расстройство возникает в прямой связи с конкретной стрессовой ситуацией, которая активно упоминается в жалобах. Выраженность симптомов зависит от силы стресса и личностной устойчивости пациента. Подавленность настроения увеличивается по мере утомления, скорее к вечеру. Психомоторная заторможенность менее выражена. Сохраняется способность плакать и выражать вовне свои переживания. Чувство вины направленно не на себя, а на окружающих и обстоятельства. Отсутствуют соматические эквиваленты. Присутствует осознание болезни.

Подавленность настроения увеличивается по мере утомления, скорее к вечеру. Сохраняется способность плакать и выражать вовне свои переживания. Чувство вины направленно не на себя, а на окружающих и обстоятельства. Отсутствуют соматические эквиваленты.

Традиционно для устранения симптомов депрессии используются антидепрессанты. Интересной является эволюция этого класса препаратов. Разработанные одними из первых трициклические антидепрессанты, несмотря на достаточно высокую эффективность, начали вызывать обоснованные претензии из-за высокой частоты побочных эффектов. В результате запроса на лучшую переносимость фармацевтическими компаниями был создан целый ряд селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), оказывающих преимущественное воздействие на одну нейромедиаторную систему и имеющих сопоставимые возможности. Однако, накапливаемый опыт на фоне хорошей переносимости этих лекарств выявил недостаточную их клиническую эффективность. Данные выводы привели к возобновлению поисков оптимального фармацевтического решения и началу угасания эпохи СИОЗС.

Последние достижения фармакологии: Симода (производство Фармлига), Бринтелликс (производство Лундбек). Препараты отличаются по механизму действия и по показаниям. Важно отметить, что обе компании являются образцом качества и сам факт производства ими лекарственного препарата является гарантией максимальной клинической эффективности. Данный вопрос часто недооценивается врачами, в результате они вынуждены добавлять все новые и новые лекарства к назначенным ранее, стремясь «дотянуть» до желаемого результата, выстраивать сложные, многокомпонентные и зачастую неоправданные терапевтические схемы. Выбор качественного препарата является обязательным условием эффективного лечения. 

С проблемой терапевтической резистентности сталкивается каждый практикующий врач. Около 30% пациентов с депрессией по данным различных авторов не дают достаточного отклика на проводимое лечение [8]. Причины данного явления разнообразны. Следует упомянуть о вероятности сочетанной психической патологии, когда пациент страдает не одним, а двумя или более психическими расстройствами [9]. В данном случае, на структуру депрессивного синдрома, содержание переживаний и течение процесса могут оказывать влияние перенесенные в прошлом энцефалит, сотрясение мозга, алкоголизация, употребление психоактивных веществ, производственные вредности, соматическое заболевание и т.д. [10, 11].


Так, по мнению различных авторов при соматической патологии частота вторичного возникновения депрессивных симптомов колеблется от 16 до 46%. Патопластическое влияние данных процессов может существенно усложнить стоящие перед врачом задачи. Во-первых, за выявленным депрессивным фасадом необходимо рассмотреть признаки базового или сопутствующего расстройства, тщательным образом собрать анамнез и провести обследование, подобрать препараты, учитывая не только показания, но и их совместимость, возможность воздействия на все патогенетические составляющие [12].


Следует сказать несколько слов о значении психологической коррекции в решении проблемы депрессий. Возник резонный интерес в сравнении эффективности фармако- и психотерапии. Проведенный фундаментальный анализ позволил экспертам прийти к выводу, что эффективность этих методов практически равна [13]. Вопрос в наличии необходимых навыков у специалиста. Современная медицина, к сожалению, очень мало делает для профилактики заболеваний, концентрируя основное внимание на процессе лечения уже развившейся болезни.

Активное и подчас необоснованное использование медикаментов в последние годы становится нормой жизни многих граждан, что становится одной из причин изменения чувствительности и недостаточной их эффективности в случаях, когда они действительно необходимы. В ряде случаев мы можем говорить о лекарственной толерантности, когда требуется повышение и даже превышение рекомендованных производителем доз для удовлетворения индивидуального запроса. Можно предположить и возникновение перекрестной толерантности между различными группами лекарственных веществ. Индустрия потребления в полной мере охватила и сферу здравоохранения, настойчиво вовлекая граждан в поиск фармакологического способа решения своих проблем. Врач в данном случае может стать как соучастником этой безудержной гонки, так и рассудительным помощником, помогающим найти наиболее рациональное и взвешенное решение [14].

При определении терапевтической тактики борьбы с депрессивными нарушениями приходится учитывать тот факт, что антидепрессанты не могут обеспечить идеальное решение проблемы. Они не способны ставить жизненные цели, наличие которых обеспечивает индивиду чувство наполненности смыслом, обоснованности приложения усилий, наличие ориентиров для дальнейшего движения. Они не могут обеспечить признание собственной жизни состоявшейся и ощущение себя счастливым. Все перечисленные навыки формируются индивидуально и опираются на имеющиеся личностные особенности и личный опыт. Кроме того, речь идет не только о прекращении переживания депрессивных состояний, а о способности индивида успешно адаптироваться в среде, которая перед этим служила элементом или причиной душевной декомпенсации.

При определении терапевтической тактики борьбы с депрессивными нарушениями приходится учитывать тот факт, что антидепрессанты не могут обеспечить идеальное решение проблемы.

Обязательной составляющей терапии депрессий является психотерапевтическая работа. Важно понимать, что пациент подготовлен к встрече с обстоятельствами, ранее вызвавшими психическую, психологическую декомпенсацию. Понимает, какую позицию стоит занять, как себя вести и принимает эту роль, находя в ней личный смысл. Именно сочетание медикаментозного и психотерапевтического методов является наиболее оправданным и дает лучшие результаты [15].

Сталкиваясь с вызовом, который представляет депрессия для отдельного пациента и общества в целом, приходится признать, что проблема на сегодняшний день не может считаться решенной. Однако, накопленный опыт и продолжающиеся клинические и фармакологические исследования дают нам обоснованную надежду. Имеющаяся доказательная база служит надежным ориентиром, позволяющим осознать условия преодоления данной проблемы, помочь сформировать практикующему врачу навыки дифференциальной диагностики, понять, в каких случаях необходимо обратиться за квалифицированной психиатрической помощью, использовать препараты и методы, имеющие наибольшую эффективность.

Список использованной литературы

1. Психіатрія /під ред. В.М. Козідубової, В.М. Кузнєцова, В.А. Вербенко, Л.М.Юр’євої, О.О.Фільца, Ш.Щ. Бабюка. — Харків: Оберіг, 2013. — 1164 с.

2. Юрьева Л.Н. Клиническая суицидология: Монография. — Днепропетровск: Пороги, 2006. — 472 с.

3. Лекции по психиатрии для врачей общей практики и семейных врачей // Под редакциий И.А. Марценковского. — Киев: «Библиотека «Здоровье Украины», 2013. — 516 с.

4. Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т. Скрытые депрессии в практике врача. — Минск: «Вышэйшая школа», 1981. — 239 с.

5. Медична допомога учасникам бойових дій: навчальний посібник \ за заг. ред. проф. О.М.Хвисюка, проф. В.Г.Марченко, проф. Б.В.Михайлова. — Харків: ПланетаПринт, 2017. — 448 с.

6. Психогении в екстремальных условиях / Ю.А. Александровский, О.С.Лобастов, Л.И.Спивак, Б.П.Щукин. — М.: Медицина, 1991. — 96 с.

7. Пшук Н.Г. Соціальні фобії у підлітків / Н.Г. Пшук, Л.В.Стукан.- Вінниця: Обласна друкарня, 2007. — 163 с.

8. Быков Ю.В., Беккер Р.А., Резников М.К. Резистентные депрессии практическое руководство. — Киев: Медкнига, 2013. — 400 с.

9. Пивень Б.Н., Шереметьева И,И, Смешанніе формі психических заболеваний. - Новосибирск: «Наука», 2003. — 125 с.

10. Наркологія: національний підручник [для лікарівнаркологів закладів (факултьтетів) післядипломної освіти IV рівня актредитації] / І.К.Сосін [та ін.]; під ред. І.К.Сосіна, Ю.Ф.Чуєва. — Харків: Колегіум, 2014. — 1499 с.

11. Нециркулярні депресії // За редакцією доктора мед. наук, професора О.К.Напрєєнко. — Київ: Софія-А, 2013. — 623 с.

12. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. — М.: Медицинское информационное агенство, 2007. — 432 с.

13. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств // Доклад рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных / Перевод на русский язык под ред. проф. В.Н.Краснова. — Киев, 2009. — 215 с.

14. Алан Ф. Шацберг, Джонатан О. Коул, Чаррлз ДеБаттиста Руководство по клинической психофармакологии // Перевод с англ. под общей редакцией академика РАМН А.Б.Смулевича, проф. С.В.Иванова. — Москва: «МЕДпресс-информ», 2013. — 606 с.

15. Критерий качества жизни в психиатрической практике: монография / Н.А.Марута, Т.В.Панько, И.А.Явдак [и др.]; под общ. ред. Н.А.Марути. — Харьков:Арсис, ЛТД, 2004. — 240 с.

ДЖЕРЕЛО

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Новий ген пов'язують з хворобою Альцгеймер ...
Бета-амілоїдні білки як маркери ризику сме ...
Проведення імпульсно-хвильової радіочастот ...
Симптоми розсіяного склерозу часто залишаю ...
Результати дослідження лікарів «Пацієнти з ...
Синдром «котячого ока» без атрезії ануса, ...
Пацієнти в історії мовленнєвих розладів