Синдром подовженого інтервалу QT у практиці лікарів-педіатрів

Дата публікації: 05.02.2019

Автори: Недельская Светлана Николаевнад.мед.н., проф., зав. каф. факультетской педиатрии Запорожского ГМУ., Жиленко Ирина Александровнак.мед.н., ассистент каф. факультетской педиатрии Запорожского ГМУ., Лютикова Галина Васильевнаврач отделения функциональной диагностики ЗГМДБ №5.

Ключові слова: синдром подовженого інтервалу qt, синдром Джервел—Ланге—Нільсена, каналопатії, синдром раптової смерті

Метою роботи було: ознайомити лікарів із рідкісними вродженими синдромами, що можуть призвести до загрозливих для життя аритмій (типу «пірует», фібриляція шлуночків) та синдрому раптової смерті; запропонувати алгоритм лікування і запобігання фатальним наслідкам у цих пацієнтів. У статті розглядається рідкісна генетично зумовлена патологія — синдром Джервел—Ланге—Нільсена, що належить до групи «каналопатій», проявляє себе як синдром подовженого інтервалу QT і нейросенсорною глухотою. Наведено клінічне спостереження даного синдрому у дитини. Також описані інші варіанти вроджених синдромів подовженого QT, механізми їх розвитку, генетичні варіанти і локуси, що зумовлюють різні типи синдромів, клінічні характеристики, типові зміни ЕКГ, критерії діагностики та симптоми «тривоги», що зобов'язують провести цілеспрямоване обстеження пацієнтів. Висвітлені питання надання невідкладної допомоги і довгострокової запобіжної терапії.


Синдром подовженого інтервалу QT (СПІ QT) — це кардіонейропатія, що пов'язана з високим ризиком раптової смерті. На сьогодні розглядають дві головні причини вроджених шлуночкових порушень ритму серця: так звану «первинну електричну хворобу серця» (primary electric heart disease), яка виявляється в осіб без жодних ознак органічної патології серцево-судинної системи, та вроджені структурні аномалії серця [6,8,9,11].

Головною причиною генетично детермінованих шлуночкових аритмій при первинній електричній хворобі серця є дисфункція іонних каналів і насосів, які відіграють важливу роль у процесах деполяризації і реполяризації. Порушення функції іонних каналів може бути обумовлено мутацією в генах головних поротвірних α-субодиниць, додаткових структур, що виконують регуляцію їхніх функцій, білків-переносників, необхідних для транспортування молекул, а також додаткових білків, що є посередниками «вбудовування» молекул у біологічні мембрани і взаємодії з клітинними структурами. Ці патологічні стани ще називають каналопатіями (channelopathies) [1,2,5–8,10,11].

При СПІ QT спостерігається дисфункція іонних каналів і насосів, а це призводить до подовження фази реполяризації кардіоміоцитів [2,3,8,11]. У табл. 1 показано генетичну класифікацію СПІ QT: вказані гени, мутації в яких виявляють при відповідних типах захворювання [3,9,10].

У 1957 р. Джервел, Ланге і Нільсон описали синдром, який характеризується вродженою глухотою з нападами синкопе, змінами на ЕКГ у вигляді значного подовження інтервалу QT і раптової смерті. У 1964 р. Романо та Уорд описали аналогічний синдром, але без глухоти. Тому виділяють декілька форм СПІ QT:

• синдром Романо—Уорда — аутосомно-домінантний тип успадкування;

• синдром Джервела—Ланге—Нільсона — аутосомно-рецесивний тип успадкування;

• синдром Андерсена—Тавіла (Andersen— Tawil) і синдром Тімоті (Timothy).

Найбільш розповсюджена форма захворюван ня з аутосомно-домінантним типом успадкування — синдром Романо—Уорда, характерним клінічним проявом якого є подовження інтервалу QT, рецедивні синкопальні стани, зумовлені поліморфною шлуночковою тахікардією (ШТ) типу «пірует». Більшість (90%) усіх випадків синдрому Романо—Уорда — це варіанти СПІ QT1, СПІ QТ2, СПІ QT3 типів (табл. 2) [4,6,9].

Значно рідше зустрічається аутосомно-рецесивна форма захворювання — синдром Джервел—Ланге—Нільсена, якому притаманні вроджена нейросенсорна глухота, виразніше подовження інтервалу QT і частіші загрозливі для життя шлуночкові аритмії. Захворювання обумовлене мутаціями в генах KCNQ1 або KCNE2, що кодують головну і додаткову субодиниці потенціал-залежних калієвих каналів Kv7.1 і призводять до зниження сили току IKs [3,8,9,11].

Синдром Андерсена—Тавіла — рідкісна форма захворювання, при якій подовження інтервалу QT супроводжується виникненням хвилі U, пароксизмами як поліморфної шлуночкової тахікардії типу TdP, так і двонаправленої шлуночкової тахікардії. Типові такі екстра-кардіальні прояви захворювання, як аномалії розвитку кісткової системи (низький зріст, мікрогнатія, гіпертелоризм, низьке положення вушних раковин, сколіоз, клинодактилія), гіпо-каліємія і періодичний калійзалежний параліч, що спостерігаються в усіх хворих. Синдром Андерсена—Тавіла — захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування, хоча сімейний характер захворювання простежується не завжди, зважаючи на труднощі діагностики, неспецифічні клінічні прояви захворювання і неповну пенетрантність мутантних генів. До 50% усіх випадків захворювання обумовлені мутацією de novo [9].


Синдром Тімоті — дуже рідкісна форма СПІ QT, що супроводжується значним ризиком раптової серцево-судинної смерті (середня тривалість життя 2,5 роки). До 60% хворих мають різні вроджені вади серця (відкриту артеріальну протоку, тетраду Фало, відкрите овальне вікно і дефекти міжшлуночкової перетинки) та різні порушення провідності (характерні тимчасові і постійні форми АВ-блокади ІІ ступеня з проведенням на шлуночки 2:1). Серед екстракардіальних проявів можуть зустрічатися когнітивні порушення (затримка психомоторного розвитку, аутизм), гіпоглікемія, імунодефіцити, аномалії обличчя (згладженість носогубної складки, низьке розташування вушних раковин), а також часткова або повна синдактилія. Синдром Тімоті успадковується за аутосомно-домінантним типом, однак більшість випадків захворювання обумовлені мутацією de novo [9,11].


Перші симптоми при всіх типах СПІ QT — це, найчастіше, повторні напади запаморочення, або синкопе, що можуть з'являтися з раннього віку. Переважно мають місце поліморфні шлуночкові тахікардії (наприклад, ШТ типу «пірует») або фібриляція шлуночків. Провокують аритмічні стани емоційне збудження (переляк), фізична активність (біг, плавання — смерть у воді зустрічається у 57% дітей з СПІ QT), часто супроводжуються появою судом [5,7,9].

Синкопальні стани при цьому захворюванні клінічно важко відрізнити від епілептичного нападу, тому що у дітей під час нападу можуть з'являтися тонічні судоми, мимовільні сечовипускання, а іноді й дефекація. Крім того, можливі зміни на ЕЕГ у вигляді пароксизмальної патологічної активності, що ще більше ускладнює диференціальну діагностику СПІ QT з епілепсією (тому за наявності у дитини судом обов'язкове проведення ЕКГ).

Перші симптоми при всіх типах СПІ QT — це, найчастіше, повторні напади запаморочення, або синкопе, що можуть з'являтися з раннього віку.

Критерії, що використовуються для діагностики спадкового СПІ QT, запропоновані J.P. Schwartz, наведені у табл. 3 [9].

Спадковий СПІ QT діагностують у разі, якщо сума балів становить >3,5 за наявності підтвердження молекулярно-генетичними методами мутації, що призвела до подовження інтервалу QT, якщо повторна ЕКГ реєструє подовження QTc>600 мс за відсутності інших причин, що провокують виникнення подовження інтервалу. Діагноз спадкового СПІ QT також може бути виставлений при подовженні інтервалу QTc до 480–499 мс у пацієнтів із синкопальними станами незрозумілого походження за відсутності генетичної мутації та інших причин подовження інтервалу QT.

Методи молекулярно-генетичної діагностики мають велике значення в діагностиці СПІ QT та визначення прогнозу хворих. При проведенні комплексних генетичних аналізів мутації знаходять приблизно у 75% хворих, тому негативний результат генетичного аналізу не дає можливості повністю виключити діагноз СПІ QT [4,5,9,10].

Проведення комплексного генетичного аналізу виявлення можливих мутацій у генах KCNQ1, KCNH2, SCN5A (СПІ QT 1, 2 і 3 типів — найпоширеніших форм захворювання) рекомендоване усім хворим з клінічними проявами СПІ QT, при обтяженому сімейному анамнезі та подовженні інтервалу QTc, що зареєстровані на ЕКГ у спокої або при проведенні провокаційних діагностичних проб, а також усім пацієнтам, що не мають типових симптомів СПІ QT, але на ЕКГ мають подовження QTc>500 мс та не виявлені інші можливі причини подовження інтервалу QT. Зважаючи на те, що подовження інтервалу QT може бути непостійним, у діагностиці має значення, як довго проводився запис ЕКГ. Тому добове Холтер-моніторування ЕКГ — найбільш інформативний метод, особливо при СПІ QT 2-го та 3-го типів, тому що у хворих із цими варіантами синдрому найбільше подовження інтервалу QT спостерігається у нічний час або при проведенні провокаційних тестів.

Треба пам'ятати, що подовження інтервалу QT може бути спровоковане прийомом деяких ліків або виникнути на тлі інших станів (табл. 4) [7—9].


Найбільшу небезпеку становить поєднання кількох факторів ризику вторинного подовження інтервалу QT. Наприклад, поєднання антибіотиків, антигістамінних і протигрибкових препаратів значно підвищує ризик розвитку загрозливих для життя тахіаритмій. На ЕКГ такі стани характеризуються подовженням QT на понад 0,05 с порівняно з нормою для цієї ЧСС (при Холтер-моніторингу до 400 мс у новонароджених, до 480 мс у підлітків незалежно від ЧСС). Інтервал QT може змінюватися від циклу до циклу. Часто має місце альтернація зубця Т, що відображає ступінь електричної нестабільності міокарда, зниження порогу фібриляції шлуночків.


Перші симптоми можуть бути у вигляді повторних нападів запаморочення, або синкопе, що спостерігаються з раннього дитячого віку. Найчастіше субстратом таких клінічних станів бувають поліморфні шлуночкові тахікардії (типу «пірует») або епізоди фібриляції шлуночків.

Між нападами, незалежно від наявності в анамнезі синкопе, бувають такі скарги, як запаморочення, головний біль, серцебиття або біль у серці, порушення сну. Для СПІ QT характерні передсинкопальні стани у вигляді нападів раптової слабкості, потемніння в очах, серцебиття і відчуття важкості за грудниною, відчуття страху і тривоги. Втрата свідомості інколи починається з різкого крику. Аускультативно вислуховуються нерегулярні серцеві скорочення, різке приглушення серцевих тонів, послаблення їх. Синкопе може минути самостійно, тоді свідомість швидко відновлюється, анамнестичних розладів не спостерігається. За неможливості самостійного відновлення свідомості напад переходить у фібриляцію шлуночків, а потім настає зупинка серця. Тому при такій аритмії необхідно попередити напад або провести швидкі лікувальні маніпуляції, що може запобігти раптовій смерті.

Екстрені заходи при СПІ QT:

1. Непрямий масаж серця.

2. Дихання «рот у рот».

3. За відсутності пульсу — «прекардіальний удар».

4. Дефібриляція (2 Дж/кг з наступним можливим збільшенням до 4 Дж/кг).

5. Інгаляції 100% киснем.

6. Лідокаїн — препарат першого ряду (в/в повільно на 5% розчині глюкози в дозі 1 мг/кг). Якщо ритм не встановлюється, можна додатково вводити препарат кожні 5—10 хвилин у половинній дозі (до загальної дози, що не перевищує 3 мг/кг).

7. Якщо лідокаїн неефективний, можна використовувати препарати другого ряду — бретиліум (5–10 мг/кг), кордарон (5 мг/кг в/в повільно на 5% розчині глюкози) або β-блокатори — анаприлін (1–2 мг/кг).

8. За наявності нападу типу «пірует» перевагу слід надавати сульфату магнію (10% розчину в дозі 25–50 мг/кг, максимум 2 г, швидко за 1–2 хвилини вводити, за необхідності через 5–10 хвилин можна повторити ін'єкцію).

Усі препарати класів ІА, ІС і ІІІ (крім кордарону) протипоказані [1,5,7]! Профілактику синкопе і раптової серцевої смерті у дітей зі спадковим СПТ QT проводять з урахуванням специфіки провокуючих факторів, обмежуючи фізичні навантаження, особливо плавання при першому молекулярно-генетичному варіанті синдрому, та контакти з різкими звуковими подразниками при другому. Дітям з СПІ QT1 також додаються препарати магнію з метою покращення адаптації інтервалу QT до підвищення ЧСС.

Абсолютним показанням до призначення антиаритмічної терапії у дітей зі спадковим СПІ QT є наявність нападів втрати свідомості, довжина коригованого інтервалу QT на ЕКГ спокою понад 500 мc, наявність мутацій, асоційованих з важким перебігом захворювання, або більше однієї мутації в одному чи кількох генах, що відповідають за розвиток СПІ QT (включаючи синдром Джервелла—Ланге— Нільсена), зниження показників варіабельності серцевого ритму на тлі нормальної для даного віку ЧСС або брадикардії, чоловіча стать (для СПІ QT1) у поєднанні із синдромом раптової смерті у родичів до 40 років; жіноча стать (при СПІ QT2) і СПІ QT3.

Для СПІ QT характерні передсинкопальні стани у вигляді нападів раптової слабкості, потемніння в очах, серцебиття і відчуття важкості за грудниною, відчуття страху і тривоги.

Вибір антиаритмічного препарату і його дози має залежати від типу ураженого серцевого іонного каналу. Дітям з СПІ QT1 призначають β-блокатори пролонгованої дії у добовій дозі 1,5–2 мг/кг. У дітей з СПІ QT3 підвищення ефективності досягають призначенням β-блокаторів і блокатора натрієвих каналів — мексилітину або аллопініну [7].

Критерієм ефективності терапії є відсутність рецидивів нападів втрати свідомості, зниження проявів електричної нестабільності міокарда (зменшення QTс, зникнення альтернації зубця Т, шлуночкових аритмій) і підвищення показників варіабельності серцевого ритму.

Показаннями до імплантації кардіовертера-дефібрилятора у дітей зі спадковим СПІ QT є рецидиви синкопе пацієнта при адекватній терапії, ідентифікація мутацій, асоційованих із важким перебігом захворювання (синдром Джервел—Ланге—Нільсена), СПІ QT3 за наявності у сім'ї випадків раптової серцевої смерті у віці до 40 років [7,8].

Наводимо клінічний випадок. Під нашим спостереженням перебуває дитина 5 років із синдромом Джервел—Ланге—Нільсена. Дівчинка від першої вагітності, що перебігала без ускладнень, народжена в терміні гестації 39 тижнів з масою тіла при народженні 3300 г. Пологи без ускладнень. У віці 1 р. 3 міс. виникла підозра щодо наявності нейросенсорної глухоти у дитини. Діагноз було підтверджено в Інституті отоларингології імені проф. О.С. Коломійченка НАМН України (Київ), запропоновано операцію з імплантації слухового апарату інтракраніально. Мати в період підготовки дитини до операції звернулася до кардіолога, і у дитини було вперше виявлено СПІ QT, рекомендовано обстеження батьків та консультацію у генетика.


Дитину взяли на операцію зі слухопротезування, і деякий час батьки не зверталися до лікарів. У 2016 р. дитина захворіла на обструктивний бронхіт, з приводу чого було проведено обстеження, і знову дівчинка потрапила до кардіолога. Цього разу батьки поставилися з більшою увагою до проблеми, тому що у дитини вперше виник епізод втрати свідомості. Було встановлено діагноз «Синдром Джервел— Ланге—Нільсена, тип 2, рецесивний тип успадкування». Дитині було призначено β-блокатори і препарати магнію і направлено в Центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України (м. Київ) для верифікації діагнозу і вирішення питання про нагальність постановки кардіовертера-дефібрилятора. Діагноз було підтверджено. При обстеженні в клінічних і біохімічних показниках патологічних змін не виявлено. ЕКГ: ритм синусовий, регулярний, ЧСС 58/хв, cQT 520–544 мс. ЕхоКГ: КДО 50 мл, КДІ 76 мл/м2 , ЗСЛШ 6 мм, МШП 6 мм, ЛП 20 мм, скоротлива здатність міокарда добра, ФВ 65%. На МК — V0,9 м/с, на ТК мінімальний зворотний потік, діаметр Ао 12/18/14 мм, Δр АК 6 mm Hg, діаметр КЛА 18 мм, Δр КЛА 5 mm Hg, Δр Ао спадної частини 7 mm Hg. Висновок: порожнини серця не змінені, функція клапанів не порушена. Кровотік у черевній аорті пульсуючий — даних за СоАо немає.


Дитині була проведена операція з імплантації ендокардіального ЕКС-ААIR. Постопераційний стан пацієнтки задовільний, без ускладнень. При поверненні додому ЧСС 115/хв, QTс 434 мс. Рекомендовано продовжити прийом анаприліну 0,5 мг/кг 4 р/д з моніторингом ЕКГ один раз на місяць у перші 3 міс. після операції, а потім один раз на 3 міс. та при виникненні скарг.

Стан дитини протягом усього періоду спостереження залишається нормальним, регулярно виконується Холтер-моніторинг з корекцією дози β-блокаторів і переведенням на пролонговані їх форми. Фізичний та психічний розвиток дитини відповідає віковим вимогам, до теперішнього часу не зафіксовано нападів синкопе, показники ЕКГ і коригованого інтервалу QT у межах 450–490 мс.

Таким чином, у практиці педіатра можуть зустрітися СПІ QT. Обізнаність лікарів, своєчасна діагностика, зокрема проведення ЕКГ, та адекватна терапія, вивчення сімейного анамнезу, а також спостереження за дитиною дозволять запобігти важким аритмогенним станам та зберегти життя таким пацієнтам.

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Література

1. Бережной ВВ, Марушко ТВ. (2009). Внезапная смерть при физиче8 ских нагрузках у детей и подростков. Современная педиатрия.6:28—35.

2. Ватутин НТ, Кетинг ЕВ, Калинкина НВ. (2000). Дисперсия интервала QT: современное состояние проблемы. Український кардiологiчний журнал.1—2:92—97.

3. Глебов АН, Висмонт ФИ. (2014). Патофизиология нарушений ритма сердца: учебно8методическое пособие. Минск: БГМУ.39.

4. Козлова СИ, Демикова НС, Семакова ЕM, Блин8 никова ОЕ. (1996). Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. Атлас8справочник. Москва: Практика. 416.

5. Нагорная НВ, Пшеничная ЕВ, Конопко НН. (2009). Внезапная сердечная смерть у детей: причины и возможные пути профилактики. Здоровье ребёнка.1:79—87.

6. Родионова ВВ, Куликова ОМ, Смирнова ТН, Поляков ВЕ. (1999). Амбулаторная диагностика и тактика ведения детей с синдромом удлиненного интервала QT (Романо-Уорда). Российский медицинский журнал.6:34—37.

7. Школьникова МА. (1999). Жизнеугрожающие аритмии у детей. Москва: Медпрактика. 230.

8. Школьникова МА. (2001). Синдром удлиненного интервала QT. Москва: Медпрактика. 128.

9. Christopher Wren Concise Guide to Pediatric Arrhythmias. (2012). Oxford, UK.190.

10. Geelen J, Doevendans P, Jongbloed R. (1998). Molecular genetics of inherited long QT syndromes. Eur Heart J.19:1427—1433.

11. January CT, Gong Q, Zhou Z. (2000). Long QT syndrome: cellular basis and arrhythmia mechanism in LQT2. J Cardiovasc Electrophysiol. 11.12:1413—1418.

ДЖЕРЕЛО

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Марина Маменко: «Вигадують нісенітниці: ні ...
Гострий тонзиліт: сучасна етіопатогенетичн ...
Відкрита артеріальна протока у недоношених ...
В Україні розгортають лікарні другої хвилі ...
Згортання крові: корекція гемостазу
Класифікація інсультів у дітей
Згортання крові: оцінка фібринолізу