Взаємозв'язок ультразвукових та патоморфологічних змін при бактеріальних лімфаденітах у дітей

Дата публікації: 31.01.2019

Автори: Талько Максим Александровичаспирант каф. детской хирургии НМАПО имени П.Л. Шупика.

Ключові слова: біопсія, лімфаденіт, ультразвукове дослідження

Мета: провести аналіз результатів ультразвукового дослідження і патоморфологічних змін при бактеріальних лімфаденітах у дітей на різних стадіях запального процесу та залежно від його характеру.

Матеріали і методи. Проаналізовано результати ультразвукового і патоморфологічних досліджень 23 лімфатичних вузлів при бактеріальних лімфаденітах у дітей за період з 2013 по 2018 рр. УЗД виконувалося на апараті LogiQ 5 з лінійним датчиком 7.5 MHz. Проводилася ексцизійна біопсія. Гістологічне дослідження виконувалося за стандартною методикою. Препарати вивчали за допомогою світлової мікроскопії при збільшені у 200–400 разів.

Результати. Із 23 досліджуваних лімфовузлів у 18 (78,2%) патогістологічно виявлено гранулематозно-некротичне запалення. Найчастішими ультразвуковими проявами були зміна форми лімфатичного вузла із тенденцією до її округлення. Паренхіма характеризувалася виразною неоднорідністю за рахунок чергування гіпо- та анехогенних ділянок. В окремих випадках при БЦЖ-асоційовану лімфаденіті виявлено дрібні гіперехогенні включення, які представлені ділянками звапнення на гістологічних препаратах. При колірному допплерівському картуванні відмічалося різке ослаблення або відсутність інтранодального кровотоку з його посиленням у прилеглих тканинах при гнійному запаленні. Дана ультразвукова картина визначалася і при неспецифічних лімфаденітах в стадії серозного запалення з ознаками початкового абсцедування, що підтверджено гістологічно наявністю ділянок мікроабсцедування.

Висновки. Порівняння ультразвукових змін при бактеріальних лімфаденітах із результатами гістологічних досліджень виявило зв'язок між ехоструктурою та патоморфологічними проявами залежно від стадії та характеру запального процесу.


Вступ

Матеріал і методи дослідження

Результати дослідження та їх обговорення

Висновки

Література


Вступ

У дитячій хірургії при бактеріальних лімфаденітах (БЛ) для визначення тактики лікування насамперед виникає питання встановлення етіологічного фактору і стадії запального процесу. Аналіз причин збільшення периферичних лімфатичних вузлів (ЛВ) у дитячому віці, проведений в роботах N. Yaris (2006), встановив, що понад 70% з них має доброякісну природу. У дослідженнях М. Benesch (2000) виявлено, що у 30% випадків лімфаденіт (ЛА) у дітей є наслідком бактеріальної інфекції, у 22% вірусної, в інших випадках — токсоплазмозу або мікобактеріального ураження [4,10]. За даними країн африканського континенту, до 67% випадків збільшення периферичних ЛВ — туберкульозної етіології. Тобто основними причинами локального їх збільшення у дитячому віці є вірусна і бактеріальна інфекція. Однак останніми роками зросла кількість й інших захворювань, представлених синдромом лімфаденопатії, насамперед злоякісної природи. Тому диференційно-діагностичний пошук при даній патології насамперед повинен бути спрямований на підтвердження або виключення цих основних причин [2–4].

Враховуючи важливість клініко-лабораторних показників, основним методом для візуалізації змін, вихідної оцінки та динамічного контролю стану ЛВ є ультразвукове дослідження (УЗД). Для діагностики застосовуються також комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія. Але цінність даного методу в педіатричній практиці безсумнівна за рахунок неінвазивності, швидкості проведення, відсутності променевого навантаження і дешевизни [1]. Оцінка точності УЗД при дослідженні даної патології в В-режимі знаходиться в діапазоні 59–94%, чутливості — 66–100%, специфічності — 32–96%. Дослідження, проведені S.A. Douglas та співавт. (2006) з метою визначення точності діагностики абсцесів шиї у дітей за допомогою ехографії, встановили 65% чутливість та 88% специфічність ультразвуку. Прогностична цінність позитивного результату даного дослідження була у 81% [6]. Однак не існує чітких ознак і критеріїв підтвердження гнійного чи специфічного запалення ЛВ. Тому у складних випадках, за неможливості встановити клінічно та на УЗД характер ураження ЛВ, слід проводити біопсію, насамперед при підозрі на злоякісний процес або специфічну природу ураження [7]. На даний час діагностична пункція ЛВ і цитологічне дослідження пунктату майже повністю витіснили біопсію, що пов'язано з удосконаленням методу та її проведення під ультразвуковим контролем [5]. Ексцизійну біопсію застосовують лише в тих випадках, коли дані вищезазначеного методу не дозволяють встановити діагноз або вона є не лише діагностичною, але й лікувальною процедурою.

При вивченні робіт, присвячених гістологічним змінам у ЛВ при їх запальній етіології [8,9], у жодному випадку ми не виявили зіставлення даних морфологічної картини із результатами інструментальних методів дослідження, насамперед ультразвукового, хоча він є провідним у діагностиці та визначенні тактики лікування даної групи захворювань.

Мета: провести аналіз результатів УЗД і цитоморфологічних змін при БЛ у дітей залежно від стадії запалення та його природи.

 

Матеріал і методи дослідження

Робота проведена на основі аналізу результатів УЗД і цитоморфологічних досліджень 23 ЛВ при БЛ за період з 2013 р. по 2018 р. Із них основну групу склали БЦЖ-асоційований лімфаденіт – 13 (57%) та феліноз — 3 (13%) зразки біопсійного матеріалу. Також гістологічне дослідження було проведено при ЛА пахової (3 (13%) ЛВ) та у трьох випадках шийної (4 (17%) ЛВ) локалізації.


Біопсія проводилася у випадках тривалого їх збільшення при підгострому перебігу (понад чотири тижні), за неможливості виключити злоякісний характер процесу чи специфічний характер ураження. Також проведення біопсії мало місце за відсутності позитивної клінічної динаміки, локальних змін та збереженні патологічних ознак у ході динамічного ультразвукового контролю на тлі лікування. Ультразвукове дослідження виконувалося на апараті LogiQ 5 із лінійним датчиком 7.5MHz. Біопсія здійснювалася шляхом ексцизії ЛВ у капсулі. Гістологічне дослідження проводилося за стандартною методикою із фарбуванням гематоксилін-еозином на базі патологоанатомічного відділення НДСЛ «ОХМАТДИТ». Препарати вивчали за допомогою світлової мікроскопії при збільшенні у 200–400 разів.


Дослідження виконані відповідно до принципів Гельсінської Декларації. Протокол дослідження ухвалений Локальним етичним комітетом (ЛЕК) установи. На проведення досліджень було отримано поінформовану згоду батьків дітей (або їхніх опікунів).

 

Результати дослідження та їх обговорення

У досліджуваному матеріалі (23 зразки) домінуючою патогістологічною картиною було гранулематозно-некротичне запалення (18 (78,2%)). Останнє відмічено у всіх випадках БЦЖ-асоційованого лімфаденіту (БЦЖит) та фелінозу (16 дітей), а також виявлено при гнійному ЛА шийної локалізації (1 дитина — 2 ЛВ). 

За результатами досліджень при БЦЖиті ультразвукова картина характеризувалася значним збільшенням їх у розмірах (від 2,8 до 4 см) при співвідношенні короткої осі ЛВ до довгої від 0,69 до 0,72. Контури зберігалися на тлі загальної «матовості» вузла за відсутності виразних змін перинодулярної тканини. Паренхіма характеризувалася неоднорідністю за рахунок чергування гіпоехогенних та ділянок підвищеної ехогенності. Ворота не диференціювалися (рис.1). У трьох випадках у паракортикальній зоні виявлено округлі, дрібні, гіперехогенні включення, які були представлені ділянками звапнення на гістологічних препаратах. При колірному допплерівському картуванні (КДК) виявлено різке ослаблення або відсутність інтранодального кровотоку. Патоморфологічна картина характеризувалася частковим порушенням архітектоніки вузла за рахунок епітеліоїдно-клітинних гранульом, полів казеозного некрозу із одиничними дрібними фокусами кальцинозу в центрі. Перифокально відмічалася дифузна макрофагально-гістіоцитарна інфільтрація із домішками плазматичних клітин, лімфоцитів, одиничних еозинофілів та багатоядерних клітин типу Пирогова-Лангханса (рис.2).

При фелінозі на ехограмах також виявлено збільшення ЛВ із домінуванням округлої форми. Паренхіма також характеризувалася неоднорідністю за рахунок чергування ділянок підвищеної ехогенності та анехогенних зон (рис. 4), представлених гістологічно ділянками некрозу і деструкції. Останні, у разі негативної динаміки, можуть мати тенденцію до злиття із формуванням ізольованих гнійних порожнин без порушення цілісності капсули. При КДК виявлено змішаний характер кровотоку із різким ослаблення його внутрішньовузлової складової. У гістологічних препаратах спостерігали-ся порушення архітектоніки, розриви капсули, формування мікроабсцесів. На фонілімфоїдної тканини відмічалися множинні гранулематозні структури із некрозом в центрі (скупчення нейтрофілів та уламків клітин) та одиничні епітеліоїдноклітинні гранульоми (рис. 3).

При порівнянні сонографічних картин ЛА на різних стадіях запального процесу із результатами гістологічних матеріалів було виявлено певний зв'язок між ехоструктурою та патоморфологічними проявами. Так, в одному випадку (гострий шийний ЛА), при встановленій реактивній гіперплазії ЛВ, гістологічно представленій явищами реактивної імунної гіперплазії змішаного типу, ультразвукова картина також характеризувалася типовою ехоструктурою зі збереженням овальної форми, чіткої кірковомедулярної диференціації та інтранодальним типом кровотоку (рис. 5). Дана картина найбільш характерна для лімфоаденопатій вірусної етіології чи початкових етапів бактеріального інфікування, без прогресування запалення в ньому.

В іншому випадку ЛА шийної локалізації при тривалому перебігу захворювання за відсутності виразної позитивної ультразвукової динаміки на тлі консервативного лікування було виявлено гістологічні ознаки серозного запалення. Останні характеризувалися зміна-ми структури ЛВ із частковим порушенням архітектоніки, набряком, розшаруванням капсули, явищами паракортикальної гіперплазії змішаного характеру та інфільтрацією паренхіми нейтрофілами, повнокров'ям судин. Аналіз ехограм даного ЛВ виявив зміну форми до більш кулястої, нечіткість контурів, відмічалося виразне зниження ехогенності і неоднорідність його структури із витонченням ділянки воріт. У режимі КДК відзначалося посилення інтранодального кровотоку. Також виявлено підвищення ехогенності оточуючих тканин за рахунок їх інфільтрації (рис.6).

На даній стадії, у разі негативної динаміки, можуть визначатися початкові деструктивні зміни у вигляді мікроабсцесів та фокальних некрозів. Часто зустрічаються епітеліоїдно-клітинні гранульоми. При цьому на ехограмах відмічається зникнення диференціації шарів ЛВ, витончення капсули із завуальованістю її контурів. Структура в В-режимі характеризується виразною неоднорідністю за рахунок поодиноких дрібних анехогенних ділянок, що відповідають даним вогнищам деструкції. Відмічається виразна інфільтрація в навколишніх тканинах, у деяких випадках наявні прояви запального характеру прилеглих структур (м'язи, окістя).

При КДК визначається послаблення інтранодального та посилення перинодального кровотоку. На підставі гістологічних змін дану ситуацію слід розцінювати як початкову стадію абсцедування. Однак вона може мати зворотний перебіг у разі вчасно розпочатої антибактеріальної терапії. При аналізі результатів гістологічних та ультразвукових досліджень початкова стадія абсцедування була виявлена у двох випадках неспецифічного ЛА шийної та пахової локалізації (рис. 7).

Така ультразвукова картина потребує підвищеної уваги, адже характерна як для специфічного запалення, так і для інших лімфаденопатій, часто злоякісної природи. Саме при ній виникає найбільше труднощів у диференційній діагностиці та помилок у виборі лікувальної тактики. Часто на цій стадії, за відсутності позитивної локальної динаміки та за неможливості виключення розвитку абсцедування методом УЗД, доводиться застосовувати діагностичну пункцію.

В одному випадку гнійного пахового ЛА, за відсутності виразної позитивної динаміки клінінічних і місцевих проявів у післяопераційному періоді, під час дослідження біопсійного матеріалу було виявлено зміни в трьох ЛВ: у двох — ознаки реактивної гіперплазії, у третьому — прояви гиперплазії із паракортикальною гістіоцитарною реакцією та центральним вогнищем деструкції, лейкоцитарною інфільтрацією капсули та оточуючих м'яких тканин. Такі зміни відображають динаміку розвитку запального процесу та засвідчують можливість перебування ЛВ однієї ділянки на різних його стадіях. При абсцедуванні відбувається поглиблення деструктивних змін за рахунок злиття дрібних гнійно-деструктивних вогнищ з можливим поширенням гнійного процесу за його межі. УЗД це проявляється появою великих анехогенних ділянок, порушенням цілісності капсули, виразним перинодальним набряком. При КДК визначається відсутність кровотоку у вузлі чи посиленням у периферичних відділах.

 

Висновки

Порівняння ультразвукових змін при БА із результатами гістологічних досліджень виявило характерний зв'язок між ехоструктурою та патоморфологічними проявами залежно від стадії та характеру запального процесу.

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Література

1. Выклюк МВ. (2010). Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике патологии лимфатического аппарата головы шеи у детей. Кубанский научный медицинский вестник.1:19—21.

2. Нагорная НВ, Бордюгова ЕВ, Вильчевская ЕВ. (2013). Лимфаденопатия у детей. Здоровье ребенка.6:166—76.

3. Харламова ФС. (2013). К вопросу о дифференциальной диагности-ке лимфаденопатии у детей. Детские инфекции.12(2):62—4.

4. Benesch M, Kerbl R, Wimsberger A, Stunzner D, Mangge H, Schenkeli R, Deutsch J. (2000). Peripheral lymphadenopathy in childhood - recom-mendations for diagnostic evaluation. Klin Padiatr.212.5:277—82.

5. Bezabih M, Mariam DW. (2003). Determination of aetiology of superficial lymph nodes using fine needle aspiration cytology. East Aft Med J.80.11:559—63.

6. Douglas SA, Jennings S, Owen VM. (2006). Is ultrasound useful for eva-luating paediatric inflammatory neck masses? Clin Otorhinolaringol.31.3:233—4.

7. Hanif G, Ali SI, Shahid A. (2009). Role of biopsy in pediatric lymphadeno-pathy. Saudi Med J.30(6):798—802.

8. Rosado FG, Stratton CW, Mosse CA. (2011). Clinicopathologic correla-tion of epidemiologic and histopathologic features of pediatric bacterial lymphadenitis. Archives of pathology & laboratory medicine.135.11:1490—3.

9. Vimal S, Dharwadkar A, Chandanwale SS, Vishwanathan V, Kumar H. (2016). Cytomorphological study of lymph node lesions: A study of 187 cases. Med J DY Patil Univ.9:43—50.

10. Yaris N , Cakir M, Sozen E, Cobanoglu U. (2006). Analysis of children with peripheral lymphadenopathy. Clin Pediatr (Phila).45.6:544—9.

ДЖЕРЕЛО

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Гастроентерити у дітей. Клінічна настанова ...
Аметропии: клиника, диагностика, профилакт ...
Анализ результатов применения Pediatric Ap ...
Порушення імунітету у дітей підліткового в ...
Пищевая аллергия: болезнь или состояние? П ...
Про що свідчить серцевий шум
Прогностическое значение фекального кальпр ...