Селективно-сегментарная резекция почки как альтернатива органоуносящим операциям при гидронефрозе у детей

Дата публікації: 16.01.2019

Автори: Дмитряков Валерий Александрович д.мед.н., проф. каф. детских болезней Запорожского ГМУ. , Свекатун Вячеслав Николаевич очный аспирант каф. детских болезней Запорожского ГМУ. , Стоян Михаил Сергеевичврач-интерн КУ «Запорожская городская многопрофильная детская больница №5». , Корниенко Григорий Васильевич к.мед.н., ассисент каф. детских болезней Запорожского ГМУ.

Ключові слова: дети, селективно-сегментарная резекция, органосохраняющие операции, гидронефроз

Цель: оценка эффективности сегментарно-селективной резекции почки как органосохраняющего метода оперативного лечения терминальных ста дий врожденного гидронефроза у детей.

Материалы и методы. С 1987 г. по настоящий момент в клинике детской хирургии г. Запорожья пролечено 32 ребёнка с терминальными стадиями врожденного гидронефроза в возрасте от 1 года до 17 лет, средний возраст составил 4 года 2 мес.; мальчиков было 13 (40,63%), девочек — 19 (59,37%). Больных оценивали по четырехбалльной системе: «отлично» — 8 (25%); «хорошо» — 10 (31,25%); «удовлетворительно» — 11 (34,375%). Неудовлетворительный результат получен у одного ребенка, которому была выполнена первичная нефрэктомия, на основании интраоперационных данных. Отдаленные результаты оценивали в сроки от 5 до 20 лет. Проводились рентгенологические, ультразвуковые, уродинамические исследования.

Результаты. Проведенные исследования подтвердили неравномерность, очаговость поражения почечных структур, вследствие сегментарной почечной дисплазии, различия в кровоснабжении отдельных участков почки, гетерохронии сегментов почки. Даже при поздних стадиях гидронефроза у детей сохраняются участки нормально функционирующих почечных структур, которые могут развиваться и выполнять возложенную на них функцию. Предложенная методика позволяет восстановить пассаж мочи и сохранить почку. Положительный результат достигнут у 31 (96,88%) пациента.

Выводы. Предложенный метод является альтернативой органоуносящим операциям и позволяет значительно сократить число неудовлетворитель-ных результатов оперативного лечения у детей с поздними стадиями заболевания. Функциональная возможность оперированной почки во многом определяется выраженностью адаптивных процессов оперированного органа и организма в целом.


Введение

По данным литературы, гидронефроз у детей составляет до 1:1000–1:2000 (Н. Lee et al., 2009). Этим обусловлено то, что среди хирургических вмешательств при пороках развития верхних мочевых путей основное место принадлежит операциям, устраняющим обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента (Л.А. Дерюгина, 2001; В.В. Ростовская, 2003; Myers, 2001). У каждого третьего ребенка после проведенной уретеропиелопластики по восстановлению проходимости мочеточника сохраняются уродинамические нарушения, наблюдавшиеся и до лечения (С.А. Peters, 1996; D. Desai, 1998). В последнее время, благодаря развитию современных диагностических методик, широкому использованию ультразвукового исследования плода, данный порок выявляется чаще [5]. Но и в настоящее время выбор терапии гидронефроза остается предметом оживленных дискуссий. За прошедшие десятилетия развитие оперативного лечения данного заболевания прошло путь от фактически неизбежной нефрэктомии, при поздней диагностике и потере функции почки, до сохраняющих и восстанавливающих функцию пораженного органа реконструктивных операций. В условиях развития современной хирургии снижение инвазивности оперативных вмешательств все более актуально, а благодаря накопленному мировому опыту пересматриваются «золотые стандарты» оперативных методик [3].

У каждого третьего ребенка после проведенной уретеропиелопластики по восстановлению проходимости мочеточника сохраняются уродинамические нарушения, наблюдавшиеся и до лечения.

Органосохраняющая тактика в детской хирургии должна быть основополагающей. Особое значение эта тактика приобретает при выборе метода лечения поздних стадий гидронефроза. У детей, перенесших нефрэктомию, риск развития хронической почечной недостаточности многократно возрастает, и больные требуют длительной серьёзной её профилактики. Это обусловлено ростом организма и возрастающей нагрузкой на оставшуюся почку. В нашей клинике внедрена и на протяжении последних лет успешно развивается органосохраняющая тактика лечения терминальных стадий врожденного гидронефроза у детей.

Цель работы: оценить эффективность сегментарно-селективной резекции почки как метода органосохраняющего оперативного лечения терминальных стадий врожденного гидронефроза у детей; обосновать целесообразность и эффективность сегментарно-селективной резекции почки у детей с гидронефрозом с позиции его патогенеза.

 

Материал и методы исследования

Проведенные на базе отделений клиники детской хирургии г. Запорожья обследования детей с врожденным гидронефрозом подтверди-ли неравномерное, очаговое поражение почечных структур, обусловленное сегментарной почечной дисплазией, различием в кровоснабжении отдельных участков почки, явлениями гетерохронии, анатомическими особенностями сегментов почки [1,2,4]. Даже при поздних стадиях гидронефроза у детей сохраня-ются участки нормально функционирующих почечных структур, которые при определенных условиях могут развиваться и выполнять возложенную на них функцию. Сегментарно-селективная резекция почки, с иссечением отделов пораженной нефункционирующей паренхимы и утративших сократительную способность чашечек, резекцией лоханки и пластикой пиелоуретерального сегмента, позволяет восстановить пассаж мочи и сохранить почку. При этом важным в повышении результативности терапии является раннее проведение оперативного лечения гидронефроза с дальнейшим длительным наблюдением за больным и осуществлением комплекса мер реабилитации функции прооперированной почки.


Критерием необратимости патологических изменений были: степень нарушения гемодинамики участков почки по данным ультразвукового исследования с допплеровским картированием, толщина паренхимы менее 0,5 см, результаты компьютерной ренангиографии, гистоморфологические изменения, при пункционной биопсии. С 1987 г. в отделениях детской хирургии г. Запорожья используется разработанная и внедренная в практику методика оперативного лечения поздних стадий гидронефроза, заключающаяся в сегментарно-селективной резекции почки вместе с пиелоуретеральным сегментом и лоханкой (Авторское свидетельство на изобре-тение А.с.1б90б97 СССР, МКИ3 А61 В17/00. Способ лечения гидронефроза / А.Е. Соловьев, В.А. Дмитряков (СССР) — № 4407938/14; заявл. 11.04.88; опубл. 15.11.91, Бюл. № 42), схема представлена на рис.1.


Суть методики заключается в следующем. Поясничный вид доступа был выбран как наиболее приемлемый. Производится вскрытие паранефрального пространства, с последующим выделением почки, лоханки и верхней трети мочеточника. По передней поверхности лоханки производится продольный разрез, через который вводится одна из ножек измери-тельного прибора (модифицированного кронциркуля) внутрь почки. Вторая ножка размещается по передней поверхности почки. Расстоянием между ножками кронциркуля измеряется толщина и границы истонченных участков почечной паренхимы. Инъекционной иглой производятся точечные перфорации фиброзной капсулы, маркируются участки, источенные менее 0,5 см, характеристики которых сравниваются с данными УЗИ и компьютерной ренангиографией. После этого производится кратковременное пережатие сосудистой ножки почки мягким зажимом, чтобы минимизировать потерю крови и создать относительно бескровное поле для селективной резекции и последующей реконструкции почки. Резецировались от двух до шести истончённых участков паренхимы и подлежащие атоничные чашечки. Заключительным этапом проводятся гемостаз и герметизация чашечнолоханочной системы путем ушивания одиночными узловыми швами паренхимы, в поперечном или косопоперечном направлении.

Далее выполняется операция Хайнса—Андерсена—Кучера. Лоханочно-мочеточниковый сегмент интубируется, производится нефростомия. Интубатор удаляется на 10–12 сутки. Нефростомическая трубка удаляется на 21 сутки после проведения пробы на проходимость пиелоуретерального сегмента.

 

Результаты исследования и их обсуждение

Принципы органосохраняющей хирургии наиболее актуальны в детском возрасте, что обуславливает необходимость максимального сохранения нормально функционирующей почечной паренхимы. Во время оперативного лечения терминальных стадий гидронефроза необходимо соблюдать следующее требование: сохранение физиологического соответствия между объемом чашечек и объемом лоханки с диагностикой наиболее пораженных участков гидронефроти-чески измененной паренхимы [6].

Очаговый характер поражения почечных структур обоснован различиями анатомо-топографических характеристик разных участков почек, а также проявлениями гетерохронии и дисплазии почечной паренхимы [1]. Однако в определенный момент наиболее пораженные отделы гидронефротической почки усиливают свое патологическое влияние на ещё функционирующие структуры [2]. Это объясняет наличие выраженного сегментарного кровоснабжения и иннервации почки, что носит компенсатор-ноприспособительный характер. Отсюда вытекает, что даже при самых тяжелых случаях гидронефроза остаются участки менее пораженных почечных структур, которые могут не только сохраняться, но и восстанавливаться (дозревать) при создании определённых условий функционирования и дальнейшего созревания [5]. Исходя из этого, дифференциальный селективный подход к определению жизнеспособных участков скомпрометированной почки более чем актуален.

Во время оперативного лечения терминальных стадий гидронефроза необходимо соблюдать следующее требование: сохранение физиологического соответствия между объемом чашечек и объемом лоханки с диагностикой наиболее пораженных участков гидронефроти-чески измененной паренхимы.

При выполнении данного вида оперативного вмешательства существует опасность повреждения сосудов, как магистральных, так и внутрипочечных, сегментарных. Для этого хирургу необходимо помнить, что деление почечной артерии происходит радиально ориентировано (рис. 2).

Этот факт необходимо использовать для точного выполнения оперативной техники и интраоперационного гемостаза, которые являются краеугольными камнями в профилактике послеоперационных кровотечений. Важным моментом является полное удаление эпителиальной выстилки чашечки и исключение формирования замкнутых полостей, что помогает избежать формирования мочевых свищей.


В клиниках детской хирургии г. Запорожья с 1987 г. по настоящий момент пролечено 32 ребёнка с терминальными стадиями врожденного гидронефроза в возрасте от 1 года до 17 лет. Средний возраст составил 4 года 2 мес., из них 13 (40,6%) 3 мальчиков и 19 (59,37%) девочек. Показанием к сегмен-тарно-селективной резекции почки служило истончение толщины паренхимы менее 0,5 см с сохранением функционирующих участков паренхимы с толщиною более 0,5 см по данным ультразвукового исследования с допплеров-ским картированием и компьютерной ренангиографии. Обследование и лечение детей проводилось с соблюдением биоэтических норм.


Длительность операции составила от 90 до 150 мин, в среднем 125 мин (±17,2). Из осложнений отмечено интраоперационное кровотечение у 2 (6,25%) пациентов, которым не потребовалось переливание препаратов крови. Гипертермия отмечалась у 11 (34,38%) пациентов. Пребывание в клинике в послеоперационном периоде 15–22 дня, в среднем 18,6 дня (±2,3). Вторичных нефрэктомий не было [4].

Отдаленные результаты оценивали в сроки от 5 до 20 лет. Проводились рентгенологические, ультразвуковые, уродинамические исследования. Основанием для выводов служили данные исследования: рост почки, восстановление уродинамики, отсутствие обострений пиелонефрита, отсутствие ренальной гипертензии.

Соответственно результат оценивали по четырехбалльной системе: отлично — 8 (25%); хорошо — 10 (31,25%); удовлетворительно — 11 (34,375%) пациентов. Неудовлетворительный результат получен у одного ребенка, которому была выполнена первичная нефрэктомия, на основании интраоперационных даных (истончение толщины паренхимы до 0,2–0,3 см, наличие афункционирующих участков почки). Положительный результат достигнут у 31 (96,88%) пациента.

 

Выводы

1. Разработанный и внедренный в практику метод сегментарно-селективной резекции почки при терминальном гидронефрозе является альтернативой органоуносящим операциям.

2. Ранняя диагностика наиболее пораженных участков гидронефротически измененной паренхимы увеличивает качество проведенной операции.

3. Предложенная методика позволяет значительно сократить число неудовлетворительных результатов оперативного лечения у детей с поздними стадиями заболевания.

4. Установлено, что функциональная возможность оперированной почки во многом определяется выраженностью адаптивных процессов оперированного органа и организма в целом.

 

Перспективы дальнейших исследований

Нарушения уродинамики у детей, особенно в терминальной стадии, нуждаются в дальнейших исследованиях, что откроет новые возможности в ранней диагностике, увеличит количество и качество органосохраняющих операций в детском возрасте. Доказанная эффективность предложенной методики сегментарно-селективной резекции почки даёт право на её использование в клинике с дальнейшим усовершенствованием.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Дмитряков ВА, Свекатун ВН, Стоян МС, Корниенко ГВ, Полищук ВД. (2017). Патогенетическое обоснование малоинвазивных методик в коррекции гетерохронии органов мочевыводящей системы. Запорожский медицинский журнал. 4(19): 436—440.

2. Дмитряков ВА. (1991). Диагностика и лечение поздних стадий врождённого гидронефроза у детей. Москва.

3. Минин АЕ, Каганцов ИМ, Турабов ИА. (2013). Лечение гидронефроза — от нефрэктомии до NOTES технологий. Экспериментальная и клиническая урология. 2: 128—136.

4. Соловьев АЕ, Дмитряков ВА, Барухович ВЯ. (2001). Отдалённые результаты сегментарно-селективной резекции почки при врожденном гидронефрозе у детей. Материалы конференции детских урологов. Москва: 134.

5. Bruner B, Breau RH, Lohse CM, Leibovich BC, Blute ML. (2011). Renal nephrometry score is associated with urine leak after partial nephrectomy. BJU Int. 108: 67—72.

6. Tobert CM, Boelkins B, Culver S, Mammen L, Kahnoski RJ, Lane BR. (2014). Surgeon assessment of renal preservation with partial nephrectomy provides information comparable to measurement of volume preservation with 3-dimensional image analysis. J Urol. 191: 1218—1224.

ДЖЕРЕЛО

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Українська версія запитальника Haemo-QоL: ...
Згортання крові: концентрати факторів згор ...
Від кого та чому потрібно захищати дітей
Згортання крові: переливання плазми
Коагуляційні розлади при інфекційних захво ...
Дбаємо про здоров’я школяра не лише 1 вере ...
Майже кожна 5-річна дитина інфікувалася ро ...