Синдром рецидивного візингу дошкільного віку (update 2017)

Дата публікації: 11.01.2019

Автори: Логвинова Ольга Леонидовнад.мед.н., доц. кафедры педиатрии №1 и неонатологии Харковского национального медицинского университета.

Ключові слова: бронхіальна астма, синдром візингу, рецидивний візинг, діти дошкільного віку, бронхіальна обструкція

Стаття присвячена нагальному питанню сучасної педіатрії — візингу. Гіпердіагностика астми у дітей визначила мету роботи, яка полягала в аналізі новітніх світових літературних джерел щодо уніфікації критеріїв діагностики та диференційної діагностики візингів у дітей і тактики лікування хворих.

Представлено відносно новий для педіатрії України, проте широко розповсюджений та впроваджений у світову клінічну практику термін, — «синдром візингу дошкільного віку» (у деяких джерелах — «синдром рецидивного візингу»). У роботі визначені фактори ризику розвитку даного синдрому, до яких відносять значну кількість алергенів, що впливають на організм дитини в перші роки життя, та високу сенсибілізацію індивідуума до більшості з них. Практичну значущість з визначенням ефективності і простоти використання мають індекс ризику бронхіальної астми та модифікований індекс ризику бронхіальної астми, які частково залежать від наявності «епізодичного візингу, викликаного вірусами» або «рецидивного візингу,  викликаного множинними тригерами». Ефективність лікування синдрому візингу дошкільного віку визначає комплаєнс між лікарем, дитиною та її батьками, що включає нефармакологічну і фармакологічну терапію та шляхи подолання неефективності лікування. Базисне лікування синдрому візингу дошкільного віку включає інгаляційні глюкокортикостероїди та лейкотрієни (у дітей >2 років), а стартова терапія епізодів візингу відповідає принципам GINA-2016.


Останніми роками спостерігається гіпердіагностика астми у дітей та часте «зникнення» цього діагнозу у дорослому віці. Тому в світі переглянуто критерії діагностики астми у дітей віком до 5 років та деталізовані критерії синдрому візингу дошкільного віку [8,12].

Візинг (свистяче дихання) найбільш частий та гетерогенний респіраторний симптом у педі-атричній практиці дошкільного віку. Синдром рецидивного візингу дошкільного віку (preschool wheezing, recurrent wheezing) рецидивний візинг (<3 епізодів), що з'являється на тлі вірусної інфекції у дітей <6 років зі спонтанною ремісією у більшості пацієнтів шкільного віку [12]. Так, у більшості пацієнтів синдром візингу дошкільного віку транзиторний та спонтанно припиняється, але він може трансформуватися у бронхіальну астму або бути проявом інших респіраторних захворювань (табл. 1). Порівняно з бронхіальною астмою, яка персистує у шкільному віці, рецидиви візингу звичайно припиняються після 6 років життя [7]. 

Епідеміологія. Дані досліджень Європейського респіраторного товариства, закінчених у 2015 році, та результати декількох когортних педіатричних досліджень синдрому рецидивного візингу дошкільного віку, проведених в Італії і Франції, показали, що:

  • більшість дітей мали кашель та візинг, що повторювалися на тлі вірусної інфекції;
  • приблизно одна дитина з трьох демонструвала, як мінімум, один епізод бронхіальної обструкції протягом перших трьох років життя;
  • біля 60% дітей дошкільною віку мали епізод бронхіальної обструкції, пов'язаний з гострою респіраторною інфекцією або курінням матері;
  •  епізоди бронхіальної обструкції продовжувалися у 40% дітей шкільного віку, що звичайно було асоційовано з екземою, сімейним анамнезом астми та підвищенням рівня IgE [7,9,11].    

Значна кількість алергенів, що впливають на організм дитини в перші роки життя, та висока сенсибілізація до більшості з них вважаються факторами ризику синдрому рецидивного візингу дошкільного віку. Хоча фактори ризи-ку бронхіальної астми схожі (як уже зазначало-ся), синдром візингу у дітей дошкільного віку не є абсолютним предиктором астми [7].

Диференційна діагностика. Диференційний діагноз синдрому візингу дошкільного віку включає анатомічні та неанатомічні групи захворювань (табл. 1).

До «анатомічної групи» відносять анатомічні аномалії, такі як трахеобронхомаляція та судинні кільця і петлі. Аномально розвинені дуга аорти та її гілки, а також мальформація легеневої артерії можуть утворювати навколо трахеї та стравоходу повне або неповне судинне кільце та стискати їх, спричиняючи важку обструкцію дихальних шляхів і дихальні розлади, що загрожує життю дитини [13]. Трахеобронхомаляція та судинні кільця і петлі проявляються на ранніх стадіях життя, як правило, протягом перших кількох місяців, і не піддаються терапії.

«Неанатомічна група» представлена різними станами, які пов'язані з періодичним хропінням. Найбільш поширеними є аспіраційний синдром та аспірація чужорідного тіла, шлунково-стравохідний рефлюкс, свищі та розлади ковтання, пов'язані з неврологічною або м'язовою дисфункцією. Синдром візингу у дітей дошкільного віку може виникати внаслідок імунодефіциту. До інших причин візингу відносять муковісцидоз, бронхолегеневу дисплазію, облітеруючий бронхіоліт, інтерстиціальне захворювання легень та дисфункцію голосових зв'язок.

Класифікація. З 2008 р. робоча група Європейського респіраторного товариства синдром рецидивного візингу дошкільного віку класифікувала як [5]:

  • «епізодичний візинг, викликаний вірусами» (episodic viral wheezing, EVW);
  •  рецидивний візинг, викликаний множинними тригерами» (multiple trigger wheezing, MTW).

Епізодичний візинг, викликаний вірусами, виникає у період респіраторної вірусної інфекції і відсутній між епізодами респіраторних захворювань.

Рецидивний візинг, викликаний множинними тригерами, виникає у період респіраторної вірусної інфекції та має прояви в період ремісії. Множинні тригери можуть також включати респіраторні віруси, зміну метеоумов (наприклад, туман), фізичні навантаження, харчові та інгаляційні алергени.

Інші класифікації, такі як атопічний/неатопічний, легкий нечастий / важкий частий синдром рецидивного візингу дошкільного віку, не показали вищої ефективності. Основна крити-ка даних класифікацій стосується неможливості визначити стабільні фенотипи з ризиком переоцінки або недооцінки характеристик симптомів у цих дітей.

Фактори ризику розвитку бронхіальної астми у дитини із синдромом рецидивного візингу дошкільного віку. У 2016 р. протокол GINA підкреслює можливість появи астми у дітей віком до 5 років. Автори визначають труднощі діагностики астми у дітей молодших за 5 років через частоту епізодів верхніх дихальних інфекцій та неможливість проведення спірометрії для ви-значення бронхіальної обструкції. Частота, важкість, тривалість і послідовність появи симптомів (атопічний марш) визнаються основними ознаками бронхіальної астми щодо діагностичного та терапевтичного рішення у даної категорії пацієнтів. Вважається, що дитина з двома або трьома епізодами хрипів, що тривають менше 10 днів, без симптомів між епізодами має синдром візингу дошкільного віку з низькою ймовірністю розвитку астми. Дитина з рецидивними та довшими епізодами, з історією атопії, пов'язаною з фізичним навантаженням, хрипами, часто формує бронхіальну астму [4,9,12].

Останніми роками розроблені предикторні показники та прогностичні індекси астми для виявлення дітей, що мають ризик розвитку астми в дошкільному віці (табл. 2). Індекс ризику бронхіальної астми (ІРБА) високий за наявності одного основного критерія та одного-двох додаткових предикторів [12].

Досі ІРБА недостатньо чутливий. Модифікований варіант ІРБА (мІРБА) був протестований у групі дітей з високим ступенем ризику, які мають сімейну історію алергії та/або астми. мІРБА включав додаткові критерії: сімейний дохід (дохід домогосподарства менше $ 20 000 на рік), сенсибілізацію до яєчного білка у віці 1 року, відвідування дитячого закладу, наявність вдома собак протягом перших трьох років життя (протекторний вплив). Позитивний мІРБА підвищив вірогідність виявлення пацієнта з ризиком бронхіальної астми [1].

Таким чином, як ІРБА, так і мІРБА враховують неінвазивні предиктори, які легко оцінювати на первинній ланці. Позитивний індекс може бути високим і низьким, що дозволяє роз-шарувати пацієнтів з високим, середнім або низьким ризиком розвитку астми. Це простий, недорогий та неінвазивний метод прогнозування ризику бронхіальної астми у дитини із синдромом візингу дошкільного віку.

Лікування. Ефективність лікування синдрому рецидивного візингу дошкільного віку визначає комплаєнс між лікарем, дитиною та її батьками та включає нефармакологічну терапію (навчання батьків специфічному догляду за дитиною, заохочення припинення куріння сім'ї для одужання дитини, сприяння уникненню впливу аероалергенів, визначення графіку візитів), фармакологічну терапію (навчання техніки інгаляційної терапії сальбутамолом при епізоді візингу (рис.)), при > 3 епізодах візингу протягом >10 діб мотивація батьків розпочати базисне лікування [7]. Якщо низькі дози інгаляційних глюкокортикостероїдів (іГКС) не дозволяють контролювати частоту і тривалість візингів, необхідно перевірити техніку інгаляції та мотивацію до лікування, виключити коморбідні стани, що можуть впливати на терапію та альтернативні діагнози, додавання до іГКС та монтелукасту ²2-агоні-стів тривалої дії.

Базисне лікування синдрому рецидивного візингу дошкільного віку включає іГКС та лейкотрієни (у дітей >2 років) [7,8]. Підхід до лікування синдрому візингу дошкільного віку після широких обговорень нещодавно переглянуто. Значне переосмислення ролі іГКС у лікуванні таких хворих було засновано на метааналізі 29 досліджень дітей із синдромом візингу дошкільного віку. Метааналіз показав, що іГКС ефективно знижують частоту виникнення синдрому візингу дошкільного віку незалежно від стану фенотипу або атопії.

Автори наголошують на важливості дотримання терапії іГКС у дітей віком від двох до шести років та контролю ІРБА. Сьогодні існує дві стратегії лікування синдрому візингу дошкільного віку із застосуванням іГКС: тривале лікування «низькими» дозами іГКС (табл. 3) та переривчаста терапія високими дозами. Декілька досліджень не показали різниці у кількості та важкості загострень між двома стратегіями. Періодичне використання високих доз іГКС (1000 мкг двічі на день) є одним із нових варіантів менеджменту синдрому візингу дошкільного віку, запропонованого GINA, проте використання «низьких» доз знижує ризик побічних ефектів [3,6–8,10].

Підтверджений «негеномний ефект» іГКС при лікуванні синдрому візингу дошкільного віку, який ґрунтується на вазоконстрикції та зменшенні кровотоку дихальних шляхів, що має патогенетичне значення.

Лікування епізодів візингу. Ініціальне лікування епізодів візингу дошкільного віку відповідає принципам GINA-2016 [8]. Дітям з легким та середньоважким епізодом у загострення базисну терапію (іГКС та лейкотрієни) не припиняють [7,12]. Алгоритм лікування візингу у дітей дошкільного віку наведений на рисунку. Глюко-корикостероїди у пацієнітів із синдромом візингу дошкільного віку, призначені перорально, менш ефективні, ніж у пацієнтів >7 років, проте вони необхідні у дітей із важким перебігом загострення, при потребі оксигенації і госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.

Таким чином, останніми роками синдром візингу дошкільного віку був переглянутий.

Класифікація синдрому в даний час переважно ґрунтується на важкості та частоті епізодів, а не на специфічних фенотипах, запропонованих раніше, а терапія залежить від важкості та частоти симптомів. Базисне лікування іГКС синдрому візингу дошкільного віку вважається найбільш ефективним, а терапія загострень відповідає лікуванню дітей, молодших за 5 років, що страждають на бронхіальну астму.

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Література

1.Amin, P., Levin, L., Epstein, T. et al. (2015). Optimum predictors of childhood asthma: persistent wheeze or the Asthma Predictive Index? J. Allergy Clin. Immunol. Pract., 2, 709—715.

2. Barros de Sousa, R, Medeiros, D.,   Sarinho, E.,  Rizzo, J.?.,  & Silva, A.R. (2016). Risk factors for recurrent wheezing in infants: a case-control study. Rev. Saude Publica, 50, 15.

3. Beigelman, A., & Bacharier, L.B. (2017). Management of preschool recurrent wheezing and asthma: a phenotype-based approach, Curr Opin Allergy Clin Immunol., 17 (2). 131—138.

4. Belhassen, M.J., De Blic, L., Laurent, L., & Chanut-Vogel, C. (2016).

Recurrent Wheezing in Infants Medicine (Baltimore), 95 (15), 3404.

5. Brand, P.L., Baraldi, E., Bisgaard H. et al. (2008). Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J., 32, 1096—1110.

6. Brand, P.L., Caudri, D., Eber, E. et al. (2014). Classification and pharma-cological treatment of preschool wheezing: changes since 2008, Eur Respir J., 43, 1172—1777.

ДЖЕРЕЛО

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Що варто знати про інфекційний мононуклеоз
Клинический случай синдрома Дауна у женщин ...
Етіологічна діагностика гострого тонзилофа ...
Особливості мієлодиспластичного синдрому т ...
5 травня – Всесвітній день гігієни рук
Клінічний випадок. Гіперглікемічний стан у ...
Оценка психомоторного развития детей до го ...