Результаты эзофагопластики у детей с рубцовыми послеожоговыми стенозами пищевода

Дата публікації: 17.12.2018

Автори: Аверін Василь Івановичд.мед.н., проф., зав. кафедри дитячої хірургії ЗО «Білоруський державний медичний університет», Нестерук Л. Н.к.мед.н, лікар-хірург дитячий ДУ «Республіканський науково-практичний центр дитячої хірургії», Гриневич Ю. М.мед.н., доц., лікар-хірург дитячий ДУ «Республіканський науково-практичний центр дитячої хірургії», Троян В. В.д.мед.н., доц., завкафедри дитячої хірургії ДЗО «Білоруська медична академія післядипломної освіти», Рустамов В. М.ас. кафедри дитячої хірургії ЗО «Білоруський державний медичний університет», Паталета О. А.лікар-ендоскопіст ДУ «Республіканський науково-практичний центр дитячої хірургії», Болбас Т. М.лікар-ендокринолог ДУ «Республіканський науково-практичний центр дитячої хірургії, Жинь І. Г.лікар-рентгенолог ДУ «Республіканський науково-практичний центр дитячої хірургії»

Ключові слова: діти, медексперт, хірургія дитячого віку, дітяча хірургія, опіки стравохода, езофагоколопластика, МедЕксперт, Хірургія дитячого віку

Цель – анализ результатов эзофагопластики у детей с рубцовыми послеожоговыми стенозами пищевода.

Материалы и методы. С февраля 2000 г. по апрель 2017 г. в РНПЦ детской хирургии г. Минска прооперировано 25 детей с осложнениями химической и электрохимической травмы пищевода. В 17 случаях повреждающим агентом явилась щелочь с высоким уровнем рН, в одном – кислота. Электрохимический ожог был вызван проглоченной и застрявшей в верхнем физиологическом сужении пищевода активной батарейкой напряжением 3 V диаметром 2 см.

Результаты. Показанием к пластике пищевода у пациентов с химическим ожогом пищевода послужили неэффективность бужирования пищевода и осложнения при его выполнении, а также некроз и отторжение стенки пищевода (дефект стенки пищевода) с развитием медиастинита у детей с электрохимическим ожогом пищевода. Наиболее часто в качестве пластического материала использовали поперечную ободочную кишку от печёночного угла до нисходящей ободочной кишки. Трансплантат у 60% пациентов проводили за грудиной в переднем средостении. Отдаленные результаты пластики пищевода изучены у 22 детей в сроки от 6 мес. до 15 лет 10 мес. после ее завершения. На основании данных объективного обследования (жалобы, клинический осмотр, рентгенологическое и эндоскопическое обследование) хороший результат операции отмечен у 14 (64%), удовлетворительный – у 7 (32%), неудовлетворительный – у 1 (4%) ребенка. Летальных исходов не было.

Выводы. Самым грозным осложнением консервативного лечения послеожогового рубцового стеноза пищевода (ПОРСП) является его перфорация или разрыв с развитием медиастинита. При перфорации пищевода операцией выбора является экстренное разобщение пищевода с гастростомией и шейной эзофагостомией. Лечение ПОРСП путём эндоскопического бужирования и дилатаций не следует проводить более двух лет. Шунтирующая эзофагоколопластика является операцией выбора у больных с ПОРСП.


Введение

Материалы и методы

Результаты исследования и их обсуждение

Выводы

Литература


Введение

Проблема создания искусственного пищевода до настоящего времени остается одной из сложнейших в хирургической гастроэнтерологии у детей. При врождённых пороках и заболеваниях пищевода, рубцовых и пептических стриктурах пищевода, не поддающихся консервативному лечению, гигантских доброкачественных и злокачественных опухолях единственным методом лечения остаётся пластика пищевода.

Химические ожоги пищевода (ХОП) занимают первое место по частоте среди всех заболеваний пищевода у детей [10]. Формирование ограниченного или протяжённого рубцового стеноза пищевода (РСП) происходит только при III степени ожога [5,10]. Частота осложнений рубцовыми стенозами, по данным разных авторов, колеблется от 3% до 20% [1,6,8]. Химические ожоги пищевода у детей чаще всего возникают в результате природного любопытства, стремления всё попробовать на вкус, небрежного хранения химических веществ, применяемых в быту, в комбинации с насыщенностью окружающей среды различными химикатами [12]. В последнее время все чаще встречаются электрохимические ожоги пищевода (ЭХОП) [3,11].

Химические ожоги пищевода у детей чаще всего возникают в результате природного любопытства, стремления всё попробовать на вкус, небрежного хранения химических веществ, применяемых в быту, в комбинации с насыщенностью окружающей среды различными химикатами

Основным методом лечения послеожоговых рубцовых стенозов пищевода (ПОРСП) остаётся консервативный (бужирование по проводнику и баллонная дилатация), дающий хорошие и удовлетворительные результаты у 78% детей [5,10]. Показаниями к хирургическому лечению ПОРСП являются длительность и неэффективность консервативного лечения, невозможность его выполнения, появление осложнений, а также его бесперспективность [4,7,10,11]. Несмотря на успехи в хирургии пищевода, создание искусственного пищевода, восстановление приёма пищи естественным путём, улучшение качества жизни пациентов остается сложнейшей проблемой детской хирургии. Разработаны и внедрены в клиническую практику различные способы пластики пищевода с использованием тонкой и толстой кишки, желудка, свободная сегментарная пластика шейного отдела пищевода участком тощей кишки [3–5,8,10,14].

Оценка результатов пластики пищевода возможна на основании изучения как ближайших, так и отдалённых исходов хирургического лечения [2,6].

Цель исследования – анализ результатов эзофагопластики у детей с ПОРСП.

Материалы и методы

С февраля 2000 г. по апрель 2017 г. в РНПЦ детской хирургии г. Минска прооперировано 25 детей с осложнениями химической и электрохимической травмы пищевода. Мальчиков было 13, девочек – 12 (соотношение 1,1:1). Из 25 поступивших 14 детей проживали в сельской местности, 11 пациентов были городскими жителями. У 18 пострадавших был ХОП, у 7 – ЭХОП. В 17 случаях ХОП повреждающим агентом явилась щелочь с высоким уровнем рН, в одном – кислота; ЭХОП был вызван проглоченной и застрявшей в верхнем физиологическом сужении пищевода активной батарейкой напряжением 3 V диаметром 2 см. Прием агрессивного вещества или батарейки у всех поступивших произошел случайно. Возраст детей на момент травмы пищевода составлял от 1  года 16  дней до 3  лет 7  мес. (Ме=2,0, 1,0:3,0 г.), один пациент был в возрасте 14 лет 3 месяцев. Ближайшие и отдалённые результаты оценивались общеклиническими, эндоскопическим и рентгенологическим методами. Описательная статистика: средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (mM), доверительный интервал (ДИ 95%) – для нормального распределения величин; для распределения, отличного от нормального, – Ме (медиана), Q25, Q75 (верхний и нижний квартили).

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования утвержден Локальным этическим комитетом (ЛЕК) всех учреждений. На проведение исследований было получено информированное согласие родителей детей (или их опекунов).

Результаты исследования и их обсуждение

В острый период все дети получали лечение в лечебных учреждениях по месту жительства. Всем пациентам проводили эндоскопическое исследование с целью определения уровня, степени и протяженности поражения, а детям с ЭХОП еще и для удаления инородного тела. Химический ожог II–III степени ротоглотки, пищевода и желудка выявлен у 6 детей, ротоглотки и пищевода – у 1, ротоглотки, гортани и пищевода – у 2, пищевода и желудка – у 5, только пищевода – у 11 пациентов.

Дети с ХОП (n=18) в остром периоде получали медикаментозное лечение в хирургических стационарах по месту жительства и в РНПЦ детской хирургии. Им также проводилось консервативное лечение развившегося ПОРСП различными способами: бужирование пищевода по проводнику (струна, нить) – у 7 пациентов, бужирование пищевода по проводнику (струна, нить) + баллонные дилатации – (у 4, бужирование пищевода по проводнику (струна, нить) + баллонные дилатации + лазерная реканализация зоны стеноза пищевода – у (3 из них одному ребенку в сочетании со стентированием пищевода), баллонные дилатации + лазерная реканализация – у 3 (из них у 2 детей в сочетании со стентированием пищевода) и у 1 ребенка – только баллонные дилатации.

Во всех наблюдениях консервативное лечение оказалось неэффективным, в ходе которого возникли осложнения: перфорация или разрыв пищевода (n=14) с развитием заднего гнойного медиастинита (у 2 – при первом бужировании, у остальных – при последующих бужированиях в сроки от 11 суток до 6 лет 5 месяцев от начала лечения, у 1 – без медиастинита). Пациенты (n=13) были оперированы в хирургических стационарах по месту жительства или в РНПЦ детской хирургии, ребёнок без медиастинита лечился консервативно. Операция проводилась в сроки от 1 до 12 суток после перфорации пищевода, что связано с попытками консервативного лечения осложнения. Этим пациентам проведены следующие хирургические вмешательства:

а) боковая торакотомия с субтотальной резекцией пищевода, шейная эзофагостомия, дренирование перфорированным дренажом заднего средостения и дренирование плевральной полости (n=6);

б) боковая торакотомия с попыткой ушивания пищевода, дренирование перфорированным дренажом заднего средостения и дренирование плевральной полости (n=2). Один ребенок оперирован в день возникновения осложнения, второй – через двое суток после перфорации. У этих детей в последующем сформировались наружные пищеводно-плеврально-кожные слюнные свищи, которые открывались в торакотомную рану и самостоятельно не закрывались. В дальнейшем в условиях РНПЦ детской хирургии одному из них на 27 сутки после осложнения выполнена субтотальная резекция пищевода с выведением шейной эзофагостомы. Второму ребенку через 7 месяцев выполнили операцию разобщения пищевода с выведением шейной эзофагостомы в связи с признаками продолжающегося медиастинита и длительно функционирующим свищем. В обоих случаях после проведенных операций наружные свищи закрылись самостоятельно;

в) боковая торакотомия и дренирование перфорированным дренажом заднего средостения (n=2). В последующем этим пациентам выполнили операцию разобщения пищевода с выведением шейной эзофагостомы в связи с признаками продолжающегося медиастинита и выраженным аспирационным синдромом;

г) субтотальная резекция пищевода из абдоминоцервикального доступа, шейная эзофагостомия, дренирование перфорированным дренажом заднего средостения и дренирование плевральной полости (n=1);

д) цервикотомия с двух сторон, разобщение пищевода на уровне верхней грудной апертуры с ушиванием дистального сегмента пищевода, шейная эзофагостомия, дренирование перфорированным дренажом глубоких отделов шеи (n=1).

Во всех наблюдениях консервативное лечение оказалось неэффективным, в ходе которого возникли осложнения: перфорация или разрыв пищевода (n=14) с развитием заднего гнойного медиастинита (у 2 – при первом бужировании, у остальных – при последующих бужированиях в сроки от 11 суток до 6 лет 5 месяцев от начала лечения, у 1 – без медиастинита)

Одному ребенку шейную эзофагостому не накладывали. Кормление пациента осуществляли через гастростому. Слюну сглатывал хорошо. Получал медикаментозное лечение.

У четверых детей осложнений консервативного лечения не было. Показания к эзофагоколопластике поставлены в связи с неэффективностью, длительностью (от 2 лет 8 мес. до 4 лет 7 мес. после ожоговой травмы) и бесперспективностью дальнейшего лечения.


В настоящее время большинство авторов придерживается мнения о том, что лечение рубцовых послеожоговых стенозов пищевода путём эндоскопического бужирования и дилатаций не следует проводить слишком долго (более 2 лет), если оно не даёт стойкого клинического результата. Более длительное эндоскопическое лечение не приводит к выздоровлению пациентов и лишь временно восстанавливает проходимость пищевода за счёт разрушения рубцов и эпителизирующихся язв, ускоряя процессы воспалительной регенерации с потенциальной угрозой озлокачествления в зоне рубцовых тканей.

У пациентов с ЭХОП инородное тело (батарейку) из пищевода извлекали эндоскопически (n=4) и оперативно (n=3). Этим пациентам проведены следующие хирургические вмешательства:

а) цервикотомия, эзофаготомия, удаление инородного тела, ушивание пищевода (n=2). В дальнейшем, в связи с несостоятельностью ушитого пищевода, выполнено дренирование перфорированным дренажом глубоких отделов шеи, гастростомия по Штамм–Кадеру, разобщение пищевода, шейная эзофагостомия (в одном случае в сочетании с нижней трахеостомией);

б) боковая торакотомия справа, разобщение пищевода, шейная эзофагостомия, пластика трахеи и бронхов (n=1), пластика трахеи и правого бронха (n=1), пластика трахеи (n=1) заплатами, гастростомия по Штамм–Кадеру, дренирование перфорированным дренажом заднего средостения и дренирование плевральной полости. В двух случаях операция проводилась в условиях искусственного кровообращения;

в) боковая торакотомия в сочетании со стернотомией дважды (один раз в условиях искусственного кровообращения) для остановки пищеводного рецидивирующего кровотечения, субтотальная резекция пищевода, шейная эзофагостомия, гастростомия по Штамм–Кадеру, дренирование перфорированным дренажом заднего средостения и дренирование плевральной полости; рентгенэндоваскулярная окклюзия ложной аневризмы аорты (n=1).

Лечение рубцовых послеожоговых стенозов пищевода путём эндоскопического бужирования и дилатаций не следует проводить слишком долго (более 2 лет), если оно не даёт стойкого клинического результата

Один ребёнок лечился консервативно по поводу развившегося рубцового послеожогового стеноза в/3 пищевода.

У 22  пациентов выполнена гастростомия по Штамм–Кадеру. В 9 случаях гастростома наложена до возникновения перфорации пищевода: для бужирования по нити – у 2, для кормления и бужирования – у 7; 13 детям гастростомия выполнена после перфорации пищевода для кормления. У 3 пациентов гостростомы не было.

Для пластики пищевода дети поступили в РНПЦ детской хирургии в срок от 6 мес. до 4 лет 7 мес. (Ме=2,0, 1,0:3,0 г.) после ожоговой травмы. На момент операции они были в возрасте от 1 года 7 мес. до 10 лет 6 мес. (Ме=4,0, 3,0:5,0 г.), одному пациенту было 14 лет 10 мес.

При поступлении у 11 детей имелось рубцовое стенозирование шейной эзофагостомы (проводилось многократное бужирование). У 6 пациентов наблюдался дефицит массы тела: гипотрофия I степени – у 4, II степени – у 2.

Таким образом, показанием к пластике пищевода у пациентов с ХОП послужили неэффективность бужирования пищевода и осложнения при его выполнении, а также некроз и отторжение стенки пищевода (дефект стенки пищевода) с развитием медиастинита у детей с ЭХОП.

Для подготовки кишечника к операции использовали разные методы: метод Хевита + деконтаминация кишечника (гентамицин + метронидазол в гастростому) – у 2 детей, фортранс + очистительные клизмы – у 9 (из них у 6 в сочетании с деконтаминацией кишечника), очистительные клизмы + деконтаминация кишечника – у 14 оперированных. Существенной разницы между методами мы не заметили. Но первые два требуют постоянного мониторинга показателей кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена. Поэтому в последнее время отдаём предпочтение третьему методу.

Трансплантат создавали из различных отделов толстой кишки. Наиболее часто в качестве пластического материала использовали поперечную ободочную кишку от печёночного угла до нисходящей ободочной кишки – 11 (44%) наблюдений. В 9 (36%) случаях трансплантат выкраивали от середины восходящей ободочной кишки до сигмовидной. Дважды (8%) трансплантат состоял из восходящей и поперечно-ободочной кишки. Двум пациентам с ЭХОП выполнена местная пластика пищевода, одному – сегментарная пластика шейного отдела пищевода участком тощей кишки. У 8 пациентов толстокишечный трансплантат был сформирован на средней ободочно-кишечной артерии, у 14 пациентов – на левой ободочно-кишечной артерии. Трансплантат уложен антиперистальтически в 6 случаях и изопериcтальтически – в 17 наблюдениях. Основным мотивом выбора трансплантата и его позиции было преимущественное развитие той или иной толстокишечной артерии и её анастомозов.

Трансплантат создавали из различных отделов толстой кишки. Наиболее часто в качестве пластического материала использовали поперечную ободочную кишку от печёночного угла до нисходящей ободочной кишки – 11 (44%) наблюдений.

Трансплантат проводили за грудиной в переднем средостении в предварительно сформированном тоннеле у 15 (60%) пациентов. У 1 (4%) ребёнка эзофагоколопластика выполнена по Уатерстоуну, т.е. трансплантат проведён внутриплеврально позади корня левого лёгкого. В 2013 г. мы освоили субтотальную резекцию пищевода с последующей одномоментной заднемедиастинальной эзофагоколопластикой. Операция выполнена у 6 (24%) пациентов с ХОП. Как и другие исследователи, считаем, что этот путь прямее, короче и физиологичнее, происходит лучшее опорожнение пищевода от пищевых масс под действием сил гравитации, практически можно избежать избыточной длины трансплантата. Кроме того, после удаления пищевода трансплантат оказывает некоторое «тампонирующее» действие на заднее средостение, что улучшает гемостаз. Заднемедиастинальный путь не вызывает неудобств, если возникает необходимость в выполнении стернотомии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, требующих хирургического лечения. Думаем, что заднемедиастинальная эзофагоколопластика может быть целесообразна в большинстве наблюдений РСП.

Анастомоз на шее у 16 (67%) пациентов был сформирован по типу «конец в конец», у 7 (29%) – «конец в бок» (по Чепурному) [13], у 1 (4%) ребёнка наложен фарингоколоанастомоз «бок в бок». Накладывали однорядный узловой (n=18) или двухрядный (1-й ряд – обвивной, 2-й ряд – узловой) шов (n=6). По нашим данным, выраженность рубцового стеноза анастомоза в послеоперационном периоде меньше при использовании однорядного шва. Его мы и применяем в последние годы.

Всем пациентам дистальный кишечно-желудочный анастомоз наложен на передней стенке антрального отдела желудка (n=18) или дна желудка (n=4) с антирефлюксным механизмом [9,15]. Это позволило избежать рефлюкса желудочного содержимого в трансплантат в 100% случаев.

Пластика пищевода в один этап (одномоментно) выполнена у 17 детей, в два этапа с выпиской из стационара – у 7 и в два этапа без выписки из стационара – у одного ребёнка. Это зависело от состояния кровоснабжения трансплантата после проведения его позади грудины или в ложе пищевода на шею (оценивали визуально). Второй этап выполняли через 1–5 месяцев (в среднем через 3 месяца) после первого этапа.

У 4 (16%) пациентов во время операции произошли следующие осложнения (n=6): повреждение плевры правой плевральной полости с формированием пневмоторакса – 1, повреждение стенки трахеи – 3, повреждение грудного отдела аорты – 1, краевое повреждение нижней полой вены – 1. Все осложнения были замечены и ликвидированы во время операции.

В послеоперационном периоде все пациенты получали антибиотикотерапию и Н2-блокаторы.

Приём жидкости через рот для смывания слюны из ротоглотки начинали с момента экстубации и перевода пациентов на спонтанное дыхание. В полном объёме кормление через рот начиналось примерно на 8–10-е послеоперационные сутки после предварительного рентгенконтрастного исследования пищевода.

Непосредственно после операции у 15 пациентов возникли различные осложнения, которые мы разделили на ранние хирургические и ранние нехирургические. Наиболее грозным среди ранних осложнений является частичный или полный некроз трансплантата. У нас это осложнение наблюдалось в 1 (4%) случае. Наиболее частым осложнением после завершения пластики пищевода была несостоятельность эзофагоколоанастомоза – 8 (33%) случаев. Слюнные свищи, открывшиеся на шее в результате несостоятельности верхнего анастомоза, зажили самостоятельно до выписки из стационара. Рубцовый стеноз пищеводно-кишечного анастомоза развился у 2 (8%) детей. Одному пациенту на 27 сутки после завершения пластики выполнена реконструкция анастомоза на ½ диаметра, с последующим бужированием по нити и постановкой стента. Другому пациенту выполнялись баллонные дилатации. У 2 (32%) оперированных выявлена кишечная непроходимость (ущемление петли тонкой кишки в окне брыжейки и ранняя спаечная кишечная непроходимость). Выполнено оперативное устранение непроходимости. Несостоятельность культи толстокишечного трансплантата, внутрибрюшное кровотечение, рубцовая стриктура кологастроанастомоза и хилоторакс слева диагностированы по одному случаю (по 4%). Первые два осложнения устранены оперативно: ушивание толстой кишки; лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости. При рубцовой стриктуре кологастроанастомоза выполняли баллонную дилатацию. С хилотораксом справились консервативно классическим способом: парентеральное питание в сочетании с дренированием плевральной полости.

Непосредственно после операции у 15 пациентов возникли различные осложнения: ранние хирургические и ранние нехирургические

Все ранние нехирургические осложнения лечились консервативно. Из них наиболее часто встречались осложнения со стороны дыхательной системы (пневмония, пневмоторакс, гидроторакс, ателектаз) (n=6, 24%). Синдром системного воспалительного ответа и симптом Горнера слева диагностированы по 2 раза (по 8%). Парез надгортанника, невропатия гортанного нерва с элементами нарушения фонации и реактивный панкреатит выявлены по 1 разу (по 4%).

Поздние послеоперационные осложнения изучены у 24 детей в сроки от 2 мес. до 15 лет 10 мес. после завершения пластики пищевода. Все пациенты обследованы в условиях стационара. Рентгеноконтрастное исследование искусственного пищевода выполнено у 23 детей, из них у 20 – в сочетании с эндоскопическим исследованием. В результате обследования диагностированы хирургические и нехирургические осложнения.

Рубцовый стеноз шейного анастомоза (РСША) разной степени выраженности диагностирован у 11 (47,8%) пациентов. Из них трое детей жалоб не предъявляли, шестеро жаловались на затруднённое глотание твёрдой пищи и двое – на затруднённое глотание твёрдой и жидкой пищи. У детей, не предъявлявших жалоб, РСША был субкомпенсированный без нарушения его проходимости и не потребовал никаких лечебных манипуляций. Дети с умеренной дисфагией и умеренным (до 6–7 мм) РСША неоднократно проходили лечение бужированием по проводнику или им выполнялись баллонные дилатации. При последнем обращении эти пациенты жалоб не предъявляли, проходимость анастомозов хорошая, сужений и деформаций нет, длина трансплантата не избыточна. У двух пациентов развился выраженный (2–5 мм) рубцовый стеноз верхнего анастомоза. Одному из них выполнена реконструкция анастомоза и регастростомия. В послеоперационном периоде у него развилась несостоятельность эзофагоколоанастомоза с последующим умеренным стенозированием, образованием дивертикула шейного отдела пищевода (1х3 см) и глоточно-трахеального свища (закрылся самостоятельно). При последнем обращении ребёнок жалоб не предъявляет, проходимость анастомозов хорошая, сужений и деформаций нет. Второму ребёнку выполнялись баллонные дилатации зоны стеноза. Избыточная длина кишечного трансплантата диагностирована у 3 (14,3%) детей. Осложнение не потребовало лечебных манипуляций у одного пациента, двоим проведена резекция избытка толстокишечного трансплантата.

Острая поздняя спаечная кишечная непроходимость возникла дважды у одного и того же пациента, произведён лапароскопический адгезиолизис.

Рефлюкс-анастомозит кологастроанастомоза выявлен в 2 (10%) случаях, фибринозно-эрозивный рефлюкс-эзофагит дистального сегмента собственного пищевода – 1 (8%) раз. При поступлении пациенты жалоб не предъявляли. Им назначено консервативное лечение (Н2-блокаторы, антациды, прокинетики).

Рубцовое сужение кологастроанастомоза диагностировано у 2 (10%) детей эндоскопически. Лечение консервативное – баллонные дилатации.

У одной пациентки развился хронический рубцово-грануляционный стеноз гортани. Длительное время она являлась носителем трахеостомической трубки и несколько раз в год госпитализировалась в ЛОР-клинику, где получала консервативное лечение. Это осложнение не связано непосредственно с перенесенным оперативным лечением, а является осложнением основного заболевания (ХОП), тем не менее, оно значительно ухудшало качество жизни ребенка. В настоящее время трахеостома закрыта. Сохранилась осиплость голоса.

Из поздних нехирургических осложнений следует отметить паралич левой половины гортани у 2 (8%) детей, по поводу которого они наблюдались и лечились у отоларингологов и фониатров по месту жительства. Диффузный пневмофиброз, по-видимому, связан с частым и нелеченым аспирационным синдромом у 2 (8%) детей с РСША и дисфагией, не обращавшихся за помощью более четырех лет после эзофагоколопластики (дети из асоциальных семей). Сахарный диабет 1-го типа развился у пациента, который перенес несколько операций и большое число наркозов по поводу бужирования пищевода и лечения послеоперационных осложнений.

Из поздних нехирургических осложнений следует отметить паралич левой половины гортани у 2 (8%) детей, по поводу которого они наблюдались и лечились у отоларингологов и фониатров

Гастростома закрылась самостоятельно у 13 пациентов в разные сроки после завершения пластики пищевода, у 5 гастростому закрыли оперативно в сроки от 4 мес. до 3 лет 7 мес. после эзофагоколопластики. У 4 детей на настоящий момент нет сведений о функционировании или закрытии гастростомы. У 3 пациентов гастростомы не было.

У 21 пациента эзофагоколопластика выполнена традиционным способом, у 2 – с применением микрохирургической техники. Одному пациенту применена методика дополнительной васкуляризации кишечного трансплантата, показание – нарушение кровообращения в трансплантате после традиционной мобилизации на сосудистой ножке в связи с истончением основного сосуда, питающего трансплантат. Второму ребёнку выполнена свободная аутотрансплантация сегмента тощей кишки с реваскуляризацией, показание – замещение шейного сегментарного дефекта пищевода после ЭХОП. Двоим пациентам выполнена местная эзофагопластика.

Отдаленные результаты пластики пищевода изучены у 22 детей в сроки от 6 мес. до 15 лет 10 мес. после ее завершения. На основании данных объективного обследования (жалобы, клинический осмотр, рентгенологическое и эндоскопическое обследование) хороший результат операции отмечен у 14 (64%), удовлетворительный – у 7 (32%), неудовлетворительный – у 1 (4%) ребенка. Летальных исходов не было.

Выводы

  1. Наиболее часто ожоговой травме пищевода подвержены дети в возрасте от 2 до 4 лет.
  2. Консервативное лечение (бужирование, баллонная дилатация) остается основным методом лечения химических ожогов пищевода.
  3. Самым грозным осложнением консервативного лечения РСП является его перфорация или разрыв с развитием медиастинита.
  4. При перфорации пищевода операцией выбора является экстренное разобщение пищевода с гастростомией и шейной эзофагостомией.
  5. Показаниями к хирургическому лечению ХОП и ЭХОП являются длительность и неэффективность консервативного лечения, невозможность его выполнения, осложнения консервативного лечения, а также его неперспективность. Лечение ПОРСП путём эндоскопического бужирования и дилатаций не следует проводить более двух лет.
  6. Шунтирующая эзофагоколопластика является операцией выбора у больных с ПОРСП.
  7. Наиболее частым ранним послеоперационным хирургическим осложнением является несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза. Это осложнение носит преимущественно ишемический характер.
  8. Рубцовые стенозы эзофагоколоанастомоза после пластики пищевода встречаются чаще остальных болезней искусственного пищевода. Основной и эффективный способ лечения стриктур анастомозов – систематическое бужирование или баллонная дилатация, позволяющие добиться стойкой ремиссии.
  9. Высокий процент ранних и поздних послеоперационных хирургических осложнений делает актуальным поиск путей решения данной проблемы. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Аверин В.И., Нестерук Л.Н, и Гриневич Ю.М. (2011). Ближайшие и отдаленные результаты эзофагоколопластики при атрезии пищевода у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 1, 34–39.

2. Аверин В.И., Нестерук Л.Н., Гриневич Ю.М. и др. (2013) Качество жизни пациентов после пластики пищевода. Здравоохранение, 12, 67–76.

3. Аверин В.И., Подгайский В.Н., Нестерук Л.Н. и др. (2012). Первый опыт реваскуляризации трансплантата при пластике пищевода у детей в нестандартных ситуациях. Новости хирургии, 1, 80–84.

4. Андрианов В.А., Чернооков А.И., и др. (2003). Пластика пищевода толстой кишки у больных с ожоговыми стриктурами пищевода. Хирургия. 7, 50–54.

5. Дегтярь В.А., Барсук А.М., Каминская М.О. и др. (2017). Лечение химических ожогов пищевода у детей. Хiрургiя дитячого вiку, 3, 54–56.

6. Джафаров Ч.М., и Джафаров Э.Ч. (2007). Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами пищевода после химического ожога. Вестник хирургии, 5, 36–38.

7. Иванов А.П., Мирошнников Б.И., Якунин С.И., и др. (2013) Эзофагопластика при сочетанном рубцовом поражении пищевода, гортаноглотки и трахеи у детей. Вестник хирургии, 5, 59–65.

8. Кожевников М.А. (2006). Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода у лиц, заболевших в детском возрасте, и оценка его эффективности. Иркутск.

9. Разумовский А.Ю. (1987). Антирефлюксная защита трансплантата при колоэзофагопластике. Москва.

10. Разумовский А.Ю., Гераськин А.В., Обыденнова Р.В., и Куликова Н.В. (2012). Лечение химических ожогов пищевода у детей. Хирургия, 1, 43–48.

11. Харитонова А.Ю., Горелик А.Л., и Коваленко М.И. (2017). Случай длительного нахождения электрической бытовой батарейки в пищеводе. Детская хирургия. 4, 220–222.

12. Хасянзянов А.К., Кистанова Е.Ф., Сантимов П.В. (2009). Колоэзофагопластика у ребенка, перенесшего химический ожог пищевода щелочью. Детская хирургия, 6, 53–54.

13. Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Розин Б.Г. и др. (2006). Пищеводно-толстокишечный анастомоз на шее при эзофагопластике у детей. Детская хирургия, 5, 17–21.

14. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. (2000). Хирургия пищевода: руководство для врачей. Москва: Медицина.

15. Guzzetta P.С., & Randolph J.G. (1986). Antireflux cologastric anastomosis following colonic interposition for esophageal replacement. J Pediatr Surg., 21, 6, 1137–1138.

ДЖЕРЕЛО

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Класифікація інсультів у дітей
Интересный случай из врачебной практики: М ...
Леся Беш: "Атопічний дерматит у дітей: суч ...
Хто надає паліативну допомогу в Україні
Досягнення нульової цілі щодо малярії
Бічний аміотрофічний склероз у дітей
Інфографіка: аутизм