Гастроентерити у дітей. Клінічна настанова, заснована на доказах. Ч.1

Дата публікації: 26.02.2020

Автори: Риков Олексій Аркадійовичкерівник групи, медичний директор з педіатрії ММ «Добробут», Ліщишина Олена Михайлівнадиректор департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.мед.н., ст.н.с., Гапонова Станіслава Олександрівназавідувач дитячих поліклінік підрозділів Оболонь ММ «Добробут», Савонова Наталія Олексіївналікар-педіатр ММ «Добробут», Бухаріна Євгенія Миколаївналікар-педіатр, неонатолог, завідувач педіатричного відділення ЛДЦ «Добробут», Тищенко Каріна Миколаївналікар-педіатр ММ «Добробут», Пугач Богдан Анатолійовичлікар-педіатр та сімейний лікар ММ «Добробут»

Ключові слова: діти, клінічні настанови, гастроентерит

Перегляд клінічної настанови заплановано на 2021 рік

За прототип клінічної настанови взято клінічні настанови:

Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009 https://www.nice.org.uk/guidance/cg84/resources/diarrhoeaandvomitingcausedbygastroenteri tisinunder5sdiagnosisandmanagementpdf975688889029

«Clinical Guideline South Australian Paediatric Practice Guidelines — Gastrotnteritis in Children», SA Chid Health Clinical Network, 8 October 2013 http://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/f709dd004233cf398618eeef0dac2aff/Gastroenteritis +in+children_May2014+.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE f709dd004233cf398618eeef0dac2afflYyvnwY

«EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe». European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Update 2014 http://www.espghan.org/fileadmin/user_upload/guidelines_pdf/Guidelines_2404/European Society_for_Pediatric_Gastroenterology.26.pdf

[2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea] http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/idsa%20infectious%20diarrhea%20dx%20a nd%20management%20guidelines%202017.pdf

Використано Наказ МОЗ України №354 від 9.07.2004 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей».


 

Визначення рівнів доказовості та класів рекомендацій

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

Рівень доказовості та оцінка рекомендації для рекомендацій, сформульованих у настановах ESPGHAN/ESPID з ведення дітей з гострим гастроентеритом у Європі 2008 року

 

Вступ та визначення

[Clinical Guideline South Australian Paediatric Practice Guidelines — «Gastroenteritis in Chil dren» SA Child Health Clinical Network, 8 October 2013]

• Гастроентерит є поширеною інфекцією шлунково-кишкового тракту, що характеризується будь-яким поєднанням діареї, лихоманки, блювання та болю у животі.

• Подібні симптоми можуть спостерігатися і при інших хворобах, які слід враховувати до встановлення діагнозу гастроентериту.

• Зневоднення та порушення електролітного балансу є найпоширенішими ускладненнями, що потребують лікування.

• Порушення електролітного балансу, такі як гіпернатріємія (Na>150 ммоль/л) та гіпокаліємія, є потенційно небезпечними, тому моніторинг є дуже важливим.

• Більшість випадків гастроентериту можна регулювати за допомогою пероральної регідратації. Ентеральна регідратація є кращою по відношенню до внутрішньовенного відновлення втраченої рідини.

• Тяжке зневоднення може спричинити шок, що є загрозою для життя, тому його слід усунути шляхом введення рну 0,9% хлориду натрію 20 мл/кг болюсно.

• Необхідно уважно розібратися, де живе дитина, і оцінити легкість доступу до медичної допомоги; якщо стан погіршується, негайно звернутися по допомогу.

 

[Clinical Guideline South Australian Paediatric Practice Guidelines — «Gastroenteritis in Children» SA Child Health Clinical Network, 8 October 2013]

• Гастроентерит у дітей — це поширене інфекційне захворювання, яке характеризується будь яким поєднанням діареї, блювання, підвищення температури тіла та болю в животі. Це, як правило, викликається вірусною інфекцією, але може бути бактеріального або паразитарного походження. Спалахи серед населення є сезонними та спорадичними.

• Більшість дітей із гастроентеритом можуть отримувати лікування в амбулаторних умовах, під спостереженням батьків, використовуючи розчини для оральної регідратації.

• Невелика кількість дітей має суттєве зневоднення, що потребує більш агресивної регідратації під контролем в умовах клініки. Нелікована або погано відновлена дегідратація може призвести до шоку та смерті.

• Ризики лікування включають ятрогенну надмірну гідратацію та набряк мозку внаслідок використання розчинів з неадекватною концентрацією натрію.

• Діти з наявними супутніми станами, які роблять їх більш сприйнятливими до дегідратації або порушення електролітного балансу, потребують ретельного моніторингу.

• Існує ряд потенційно серйозних захворювань, які мають симптоми, подібні до гастроентери ту, і їх необхідно враховувати перед постановкою діагнозу. Застереження щодо інших діагнозів мають бути визнані та досліджені (див. Додаток 1).

 

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

Гострий гастроентерит (ГГЕ) визначається як розрідження випорожнень (неоформлені або рідкі) та/або підвищення частоти випорожнень (більше 3 разів за 24 години), з або без блювання; проте зміна густини випорожнень відносно попередньої (звичної) їх густини є більш точним показником наявності діареї, особливо у перші місяці життя. Гостра діарея зазвичай триває до 7 днів та не більше, ніж 14 днів.

 

Епідеоміологія

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

Поширеність діареї у Європі коливається від 0,5 до 2 епізодів на рік на дитину віком менше 3 років. Гастроентерит є основною причиною госпіталізації у цьому віці. Ротавірусна інфекція є найпоширенішою причиною ГГЕ; однак норовірусна інфекція виступає на перше місце за кількістю звернень у країнах із широким покриттям вакцинацією від ротавірусної інфекції.

Найбільш поширеним бактеріальним агентом є Campylobacter або Salmonella, залежно від країни.

Кишкові інфекції є основною причиною нозокоміальних інфекцій. Популяційні та внутріш ньолікарняні дослідження показали, що з виділень 45–75% дітей з ГГЕ виділяється патогенний мікроорганізм.

Ротавірус є найбільш поширеною причиною ГГЕ у дітей в країнах Європи. Комплексний огляд літератури у Західній Європі показав поширеність ротавірусного гастроентериту від 1,33 до 4,96 випадку на 100 дітей на рік. Частота госпіталізації з причини ротавірусного гастроентериту коливається від 7% до 81% у різних країнах.

Нозокоміальний ротавірусний гастроентерит становить від 50% до 70% усіх випадків внутрішньолікарняного гастроентериту та подовжує термін госпіталізації на 4–12 днів. Ця частота чинить значний вплив на вартість госпіталізації.

Переважаючий серотип ротавірусу варіює залежно від пори року, від країни та різниться в окремих регіонах однієї країни.

Дві оральні ротавірусні вакцини показали себе як безпечні та ефективні у масштабних клініч них дослідженнях.

Було прозвітовано про значне зниження кількості ГГЕ-асоційованих госпіталізацій у країнах, де було запущено програму вакцинації від ротавірусної інфекції. Не дивлячись на низький рівень покриття вакцинацією у країнах Європи, після введення вакцинації від ротавірусної інфекції, епідеміологія ГГЕ змінилася. Фактично, співвідношення нових (G12) або вибраних (G2P4) штамів підвищилось у країнах після введення вакцинації.

Норовірус вважається другою за частотою причиною ГГЕ, проте в країнах із високим покриттям вакцинацією від ротавірусу він стає провідною причиною. Норовірусасоційовані ГГЕ стано влять від 10% до 15% госпіталізацій з приводу ГГЕ серед європейських дітей і часто проявляють ся більш важкою діареєю, як правило, у разі інфікування окремими генотипами (GII4 або Бристольська група). Декілька спалахів, пов'язаних з новими штамами норовірусів, були описані серед школярів та дітей, що відвідували дошкільні дитячі заклади. Також норовірус стоїть на першому або другому місці серед причин ГГЕ при діареї подорожуючих та діареї пацієнтів, які повернулися з подорожей.

Обширне дослідження в Об'єднаному королівстві відкрило багато значущих змін у етіологічних принципах гастроентериту. Встановлено зменшення кількості виявлення сальмонели та збільшення виявлення норовірусу та саповірусу. Бактеріальні (в основному Salmonella та Campylobacter) та протозойні мікроорганізми є менш поширеними причинами ГГЕ.

До того ж, інфекція, спричинена Clostridium difficile, поширеність якої швидко зростає у світі, часто пов'язана з гострою діареєю в закритих групах населення, навіть серед дитячого населення, яке не відноситься до груп високого ризику.

Giardia часто викликає ГГЕ у імунокомпетентних дітей.

Носійство Giardia або Cryptosporidium у калі є низьким серед європейських дітей, переважно від 1 до 3% у дитячих садках. Iнфекція, спричинена Giardia або Cryptosporidium, у європейському регіонах зазвичай перебігає асимптоматично. Спалахи ГГЕ, пов'язані з криптоспоридіями, можуть виникати серед дітей з нормальним імунним статусом, які відвідують дитячі садки. Безсимптомне носійство непатогенних протозойних мікроорганізмів — не рідкісне явище серед дітей, які повертаються з тропічних країн.

 

Основні аспекти для впровадження

[Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009]

Діагностика

Виконайте мікробіологічне дослідження калу у випадку, якщо:

— ви підозрюєте септицемію або є кров та/або слиз у калі;

— дитина з імунодефіцитом.

Оцінка ступеня дегідратації та шоку

Використовуйте таблицю 1 для визначення клінічних проявів дегідратації та шоку.

Контроль рівня рідини

У дітей з гастроентеритом, але без клінічних проявів дегідратації:

— продовжувати грудне вигодовування та вживання інших молочних сумішей;

— заохочувати споживання рідини;

— не рекомендуйте пити фруктові соки та газовані напої, особливо тим, у кого є підвищений ризик зневоднення (див. 1.2.1.2);

— запропонуйте розчин оральної регідратаційної солі (ORS) у вигляді додаткової рідини для тих, хто має підвищений ризик зневоднення (див. 1.2.1.2).

У дітей з клінічними проявами дегідратації, включаючи гіпернатріємічну дегідратацію:

— використовуйте низькоосмолярний розчин ORS (240250 мОсм/л) [3] для оральної регідра таційної терапії;

— давайте додатково 50 мл/кг, як для заміщення дефіциту рідини протягом 4 годин, так і для підтримання певного рівня рідини;

— давайте розчини ORS часто і в невеликих кількостях;

— розгляньте можливість додавання звичної для дитини рідини (включаючи молочні суміші або воду, але не фруктові соки або газовані напої), якщо вони відмовляються вживати достатню кількість ORS і не мають «тривожних ознак» або ознак «червоних прапорців» (див. таблицю 1);

— розгляньте можливість подачі розчину ORS через назогастральний зонд, якщо вони не змо жуть його випити або якщо вони постійно блюють;

— контролюйте реакцію на оральну регідратаційну терапію шляхом регулярної клінічної оцінки.

Використовувати парентеральне введення рідини при клінічних проявах дегідратації, якщо:

— підозрюється або підтверджується стан шоку;

— дитина із симптомами або ознаками «червоного прапорця» (див. таблицю 1) має клінічні ознаки погіршення стану, незважаючи на оральну регідратацію;

— дитина постійно блює розчином ORS, даним перорально або через назогастральний зонд.

Якщо необхідне парентеральне введення рідини для регідратації (і якщо у дитини немає проявів гіпернатріємії):

— використовуйте ізотонічний розчин, наприклад, 0,9% розчин хлориду натрію або 0,9% натрію хлорид з 5% розчином глюкози, як для заміщення дефіциту рідини, так і для підтримки її рівня;

— для тих, хто потребує першочергового швидкого внутрішньовенного болюсного введення рідини з підозрою або підтвердженням стану шоку, додайте 100 мл/кг на заміщення дефіци ту рідини для підтримки життєвих потреб і контролюйте клінічну реакцію;

— для тих, хто не мав проявів шокового стану, додайте 50 мл/кг на заміщення дефіциту рідини для підтримки життєвих потреб і стежте за клінічною реакцією;

— виміряйте рівень натрію, калію, сечовини, креатиніну та глюкози в плазмі крові на початку, контролюйте їх регулярно і за необхідності змінюйте розчин або швидкість його введення;

— розгляньте можливість додаткового внутрішньовенного введення калію після визначення його рівня в плазмі.

 

Діагностика

[Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009]

1.1.1 Клінічний діагноз

1.1.1.1 Можна підозрювати гастроентерит, якщо є раптова зміна консистенції випорожнень до розрідженого або рідкого, і/або раптовий початок блювоти.

1.1.1.2 Якщо ви підозрюєте гастроентерит, запитайте про:

— чи був напередодні контакт з тими, у кого є прояви гострої діареї та/або блювоти і

— вплив відомого джерела кишкової інфекції (можливо, забрудненої води або їжі) і

— нещодавні поїздки за кордон.

1.1.1.3 Пам'ятайте, що у дітей з гастроентеритом:

— діарея зазвичай триває 5–7 днів, і в більшості випадків вона припиняється протягом 2 тижнів;

— блювота звичайно триває 1–2 дні, і в більшості випадків вона припиняється протягом 3 днів.

1.1.1.4 Розглядайте будь-який з наведених нижче симптомів як можливий показник іншого діагнозу (для диференціювання з гастроентеритом):

— лихоманка: температура 38° С або вище у дітей віком до 3 місяців; температура 39° С або вище у дітей віком від 3 місяців і старше;

— задишка або тахіпное;

— зміна стану свідомості;

— ригідність потиличних м'язів;

— випинання великого тім'ячка у немовлят;

— яскравий висип;

— кров і/або слиз у калі;

— блювота жовчю (зелена блювота);

— поширені або локалізовані болі у животі;

— здуття живота або болючість при пальпації.

1.1.2 Лабораторні дослідження

1.1.2.1 Розглядайте можливість проведення мікробіологічних досліджень калу, якщо:

— дитина нещодавно була за кордоном;

— діарея не зменшилась до кінця 7-го дня;

— є невизначеність щодо діагнозу гастроентериту.

1.1.2.2 Виконайте мікробіологічне дослідження калу у випадку, якщо:

— ви підозрюєте септицемію;

— є кров і/або слиз у калі;

— дитина з імунодефіцитом.

Коментар робочої групи. Відповідно до наказу МОЗ України №354 від 9.07.2004, необхідно виконувати посів калу при інвазивних та секреторних діареях. Призначте дослідження калу на ГКІ скринінг (ПЛР) при бажанні батьків визначити етіологію ГГЕ. Також, згідно з інструкцією з дослідження ПЛР, необхідно виконати бакпосів калу.

1.1.2.3. Сповіщати та діяти згідно з інструкцією органів охорони здоров'я, якщо ви підозрюєте спалах гастроентериту.

Коментар робочої групи. При гострих кишкових інфекціях подається екстрене повідомлення (http://zakon5.rada.gov.ua/laws/show/157 2001 п. Постанова від 21 лютого 2001 р. №157, Київ «Деякі питання реєстрації, обліку та звітності щодо інфекційних хвороб»).

1.1.2.4 Якщо виконується мікробіологічне дослідження калу: — збирати, зберігати та транспортувати зразки калу відповідно до порад дослідницької лабораторії; — надавати лабораторії відповідну клінічну інформацію. 1.1.2.5 Виконати бактеріологічне дослідження крові, якщо призначаєте антибіотикотерапію.

Коментар робочої групи. Виходячи із загальноприйнятої практики (та економічних міркувань), робоча група рекомендує призначати бактеріологічне дослідження крові тільки у важких випадках ГГЕ.

1.1.2.6 Якщо дитина інфікована Escherichia coli O157: H7, зверніться по допомогу до фахівця для контролю за виникненням гемолітикоуремічного синдрому

 

[Clinical Guideline South Australian Paediatric Practice Guidelines — «Gastroenteritis in Children» SA Child Health Clinical Network, 8 October 2013]

• Підозра на гастроентерит, якщо виникає раптове збільшення частоти дефекації і зміна кон систенції калу на рідкий або водянистий.

• На початку захворювання єдиними симптомами можуть бути блювання та лихоманка. Важливо виключити інші серйозні стани, які можуть мати такі самі прояви (див. Додаток 1).

• Запитайте про контакт з особами, які мають подібні захворювання, нещодавні подорожі та вплив потенційного джерела кишкової інфекції (забрудненої їжі або води).

• У дітей з гастроентеритом, викликаним норовирусом або ротавірусом, блювання зазвичай триває 1–2 дні, а діарея — 5–7 днів, але відновлення консистенції випорожнень до нормальної може тривати декілька тижнів.

 

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

Методи діагностики

Гострий гастроентерит, як правило, не потребує специфічних додаткових методів діагностики (Vb, D) (сильна рекомендація, слабка якість доказових даних).

Чи необхідне мікробіологічне дослідження у дітей з гострим гастроентеритом?

Діти з ГГЕ, як правило, не потребують визначення збудника, проте є певні обставини, за яких мікробіологічне дослідження може бути необхідним для постановки діагнозу та подальшого лікування (Vb, D) (сильна рекомендація, низька якість доказових даних).

Мікробіологічне дослідження може бути призначене дітям з фоновими хронічними захворюваннями (наприклад, онкологія, запальна хвороба кишечника тощо), при вкрай важкому перебігу захворювання або при довготривалих симптомах, коли є потреба у призначенні специфічного лікування (Vb, D) (сильна рекомендація, дуже низька якість доказових даних).

Мікробіологічне дослідження не має великої користі у більшості випадків. Зразки калу можуть збиратися під час спалаху у школах, садках та інших місцях скупчення людей, що необхідно для визначення збудника та джерела його походження, а також для реєстрації випадку спеціальними установами охорони здоров'я.

У дітей з рясною кривавою діареєю або з історією подорожей до територій у зоні ризику, дослі дження етіології (визначення збудника) може бути корисним.

Чи існують надійні гематологічні маркери бактеріальної діареї?

Диференціювання бактеріальної діареї від небактеріальної не змінює спосіб лікування. В окремих випадках для визначення бактеріальної етіології збудника рекомендовані С-реактивний білок (СРБ) та прокальцитонін (Vb, D) (слабка рекомендація, низька якість доказових даних).

Бракує якісних досліджень щодо ефективності (надійності) та здатності специфічних лабораторних тестів відрізнити бактеріальний гастроентерит від вірусного [25].

Доказові дані свідчать, що підвищення СРБ (яке також можна визначити експрестестом на рівень СРБ — Quick Read — CRP test [97]) може вказувати на бактеріальну причину ГГЕ, проте потрібно зважати на низьку якість доказових даних. Нормальний рівень СРБ не виключає можливість бактеріального гастроентериту. Наявність підвищених рівнів інших білків гострої фази, таких як інтерлейкіни 6, 8, 10, та підвищена швидкість осідання еритроцитів визнані менш точними показниками, ніж СРБ.

Прокальцитонін вважається більш ефективним показником, ніж СРБ, для диференційного діагнозу між вірусною та бактеріальною інфекцією, проте бракує даних для того, щоб рекомендувати його рутинне використання.

Чи існують фекальні маркери для диференціації між вірусною та бактеріальною діареєю?

Маючи за основу наявні з цього приводу дані, ми не рекомендуємо рутинне використання фекальних маркерів для того, щоб відрізнити бактеріальний ГГЕ від вірусного у клінічних умовах (Vb, D) (слабка рекомендація, низька якість доказових даних).

Порівняно з фекальним лактоферином, фекальний кальпротектин є більш чітким показником запальних явищ кишечника. Ці явища, в свою чергу, є більш характерними для бактеріального походження ГГЕ, ніж для вірусного або паразитарного. Обидва фекальні маркери (кальпротектин та лактоферин) в основному вивчались у зв'язку з діагностуванням та веденням пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника. Не дивлячись на те, що вони є добрими індикаторами запального захворювання кишечниика, жоден з них не є специфічним для цього захворювання. Підвищені рівні цих показників виявляються й при інших захворюваннях травного тракту: наприклад, інфекційний гастроентерит, рак, поліпоз, алергія, целіакія, муковісцидоз, білоквтрачаюча ентеропатія, некротизуючий ентероколіт, імунодефіцит та дивертикуліт [99].

Підвищення рівнів фекального кальпротектину у поєднанні з підвищенням СРБ у крові дають 94% точність у виявленні бактеріальної природи ГГЕ [100].

Фекальний лактоферин спостерігається у вищих рівнях у пацієнтів з інфекцією, спричиненою сальмонелою або кампілобактером, ніж у пацієнтів з вірусною інфекцією [101], та його рівень значущо корелює з важкістю захворювання, виміряною за допомогою шкал Везікарі та Кларка.

Чи ендоскопічне та/або гістологічне дослідження є корисними при обстеженні дитини з ГГЕ?

Відсутні показання до ендоскопії, крім окремих обставин або випадків, наприклад, коли потрібен диференційний діагноз із запальним захворюванням кишечника (Vb, D) (сильна рекомендація, низька якість доказових даних).

Від публікації настанов 2008 року не з'явилося нових досліджень з цього предмету. Однак ендоскопічне дослідження може бути корисним у діагностиці збудника у госпіталізованих або дітей з групи ризику з проявами хронічної діареї. Інфекційні агенти, такі як C. difficile, про являють себе типовою ендоскопічною картиною, зокрема псевдомембранозним колітом [103,104].

 

Біохімічне дослідження крові

[Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009]

Лабораторні дослідження для оцінки ступеня дегідратації:

• Не виконуйте біохімічний аналіз крові без необхідності.

• Вимірювати рівень натрію, калію, сечовини, креатиніну та глюкози у плазмі крові, якщо:

— необхідне внутрішньовенне введення рідини;

— є симптоми та/або ознаки гіпернатріємії.

• Визначайте кислотнолужний стан венозної крові та концентрацію хлоридів при підозрі або підтвердженому шоку.

 

[«Clinical Guideline South Australian Paediatric Practice Guidelines — Gastroenteritis in Children» SA Child Health Clinical Network, 8 October 2013]

Визначення електролітного та кислотнолужного балансу не є обов'язковим та не доповнює клінічну оцінку ступеня зневоднення.

Показаннями є:

• будь-яка дитина, яка потребує внутрішньовенної терапії;

• будь-яка дитина із сильною дегідратацією;

• зміна стану свідомості або судоми;

• клінічно підозра на гіпернатріємію;

• «тістоподібна» шкіра, млявість і дратівливість більше, ніж очікувалося при даному ступені дегідратації клінічно;

• якщо є підозра на гемолітикоуремічний синдром (кривава діарея, блідість, гематурія та олігурія);

• діти з такими супутніми станами, які схильні до електролітних аномалій, наприклад муковісцидоз, ниркова недостатність тощо.

Рівень цукру в крові (точка зору)

Діти з гастроентеритом чутливі до гіпоглікемії. Виміряйте рівень цукру крові у немовлят, пацієнтів з високим рівнем кетонів у сечі та пацієнтам, які більш летаргічні (мляві, апатичні), ніж можна було очікувати відповідно до ступеня зневоднення.

Якщо рівень цукру крові <3,0 ммоль/л — дати 5 мл/кг 10% рну глюкози після забору крові для визначення гіпоглікемії (див. Рекомендації щодо гіпоглікемії).

Повне дослідження крові іноді може бути корисним за наявності блювання та лихоманки без діареї.

Кожному пацієнту, якщо це можливо, слід проводити аналіз сечі, щоб виміряти рівень наявних кетонів і глюкозурію.

Більшість випадків гастроентериту є вірусними (переважно ротавірусними або норовірусни ми), іноді причина — бактеріальна інфекція, тоді доцільною є антибактеріальна терапія.

Таким чином, рутинний аналіз калу не є виправданим за наявності типових проявів.

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

Чи є біохімічні тести, які впливають на лікувальний підхід до дитини з ГГЕ?

Тести на дегідратацію є неточними та, як правило, лише незначно впливають на думку кліні циста (ІІІ, С) (слабка рекомендація, низька якість доказових даних).

Єдиним лабораторним показником, який може бути корисним для зменшення вірогідності дегідратації (у менш ніж 5%), є бікарбонат сироватки (SB) — при його нормальних показниках (ІІІ С) (слабка рекомендація, низька якість доказових даних).

Рівень електролітів потрібно визначати в умовах госпіталізації:

• У дітей з помірним рівнем дегідратації, чиї анамнестичні та клінічні дані, що можуть вказувати на важку діарею, є непослідовними, та у всіх дітей із важкою дегідратацією (Va, D) (сильна рекомендація, низька якість доказових даних).

• У дітей, яким розпочато внутрішньовенну терапію, та під час її проведення, оскільки наявність гіпер або гіпонатріємії впливає на швидкість введення рідини (Va , D) (сильна рекомендація, низька якість додаткових даних).

У кількох дослідженнях було зроблено спроби для визначення ключових клінічних та лабораторних показників, які можуть бути використані для об'єктивного встановлення ступеня дегі дратації. Натомість лабораторні дослідження, включаючи електроліти крові, як правило, не є необхідними у випадках ГГЕ із легкою та помірною дегідратацією. Лабораторні тести необхідно проводити у зневоднених дітей, яким розпочато внутрішньовенне вливання рідини, та з ознаками і симптомами гіпернатріємії та у випадку шоку. Рівні бікарбонатів сироватки, азоту, сечовини крові та низький pH у комбінації з високим надлишком основ (BE) найкраще корелюють з відсотком втрати ваги, проте жоден із лабораторних тестів не здатен точно передбачити відсоток втрати ваги у педіатричній практиці.

Сироваткові рівні натрію, калію, креатиніну, сечовини крові та глюкози і рівень зневоднення було оцінено у 251 дитини, госпіталізованої з ГГЕ [102]. У цьому дослідженні, яке потерпає від досить серйозних методологічних обмежень, сечовина сироватки була визнана найточнішим параметром у прогнозуванні рівня дегідратації. Результати цього дослідження конфліктують з рекомендаціями з приводу лабораторних тестів при ГГЕ, запропонованими Американською академією педіатрів [77], та попередніми клінічними настановами ESPGHAN/ESPID. Зважаючи на методологічні обмеження вищенаведеного дослідження, ці доказові дані є недостатніми для зміни наявних рекомендацій з приводу біохімічних аналізів у дітей з ГГЕ.

Таким чином, немає даних на підтримку наявності та користі клінічно значущих біохімічних змін у дітей з гастроентеритом. Високі рівні бікарбонату сироватки часто асоційовані з відсутністю виразної дегідратації, проте практична значущість оцінки рівня бікарбонатів у визначенні дегідратації залишається не з'ясованою.

 

Оцінка дегідратації та шоку

[Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009]

Оцінка дегідратації та шоку

1.2.1 Клінічна оцінка

1.2.1.1 Під час дистанційної або особистої оцінки запитайте, чи дитина:

• погано себе почуває;

• чи змінилась поведінка, наприклад, з'явилась дратівливість або млявість;

• чи знизився діурез;

• є блідою або має висип на шкірі;

• чи має холодні кінцівки.

1.2.1.2 Зауважте, що нижченаведені категорії мають підвищений ризик дегідратації:

• діти молодше 1 року, особливо молодші 6 місяців;

• немовлята, які мали низьку масу при народженні;

• діти, у яких сталось понад п'ять епізодів діарейних випорожнень протягом останніх 24 годин;

• діти, у яких була блювота більше двох разів за останні 24 години;

• діти, яким не пропонували додаткову рідину або які були не в змозі її вживати;

• діти, які перестали знаходитись на грудному вигодовуванні під час хвороби;

• діти з ознаками недоїдання.

1.2.1.3 Використовуйте таблицю 1 для визначення клінічного ступеня дегідратації та шоку. Підозрюйте гіпернатріємічну дегідратацію за наявності будь-якого симптому із наведених нижче:

• мимовільні рухи;

• підвищений м'язовий тонус;

• гіперрефлексія;

• судоми;

• сонливість або кома.

 

Примітка. Трактуйте симптоми та ознаки, беручи до уваги фактори ризику зневоднення (див. 1.2.1.2). У категорії «клінічна дегідратація» існує ступінь важкості, який визначається більш численними і виразнішими симптомами та ознаками. Для встановлення шоку клінічно мають бути виявлені один або декілька із зазначених нижче симптомів та/або ознак. Риски () вказують на те, що дані клінічні ознаки не є специфічними для шоку. Симптоми та ознаки «червоних прапорців» («тривожні ознаки») можуть допомогти визначити дітей з підвищеним ризиком прогре сування шоку. Якщо ви сумніваєтесь, дійте так, ніби є симптоми та/або ознаки «червоних прапорців» («тривожні ознаки»).

 

[«Clinical Guideline South Australian Paediatric Practice Guidelines — Gastroenteritis in Chil dren» SA Child Health Clinical Network, 8 October 2013]

Оцінка рівня дегідратації

• Зневоднення виражається у відсотках відносно ваги тіла до виникнення хвороби, використо вуючи припущення, що 1 кг маси тіла приблизно дорівнює 1000 мл води.

• Клінічна оцінка дегідратації є неточною навіть у досвідчених лікарів.

Найбільш корисними виявились такі ознаки: (див. Табл. 2).

• Порівняння ваги тіла — може бути використане, особливо при повторних оглядах.

• Знижений тургор шкіри (тривалий час для шкіри, взятої у складку, щоб повернутися до нор мального стану — розправитись).

• Збільшення часу наповнення капілярів.

• Патологічний тип дихання.

• Западання очей.

• Спрага.

• Тахікардія.

• Зменшення діурезу.

Зверніть увагу, що при гіпернатріємічній дегідратації клінічна оцінка зневоднення може бути більш складною, подумайте про гіпернатріємію, якщо наявні:

• млявість;

• дратівливість;

• тістоподібна консистенція шкіри;

• атаксія, тремор;

• гіперрефлексія, судоми, знижений рівень свідомості.

Клінічна оцінка зневоднення допомагає з'ясувати дефіцит рідини, який дозволяє визначити кількість розчину для замісної терапії. Важливою є регулярна переоцінка адекватності лікування та поточної втрати рідини.

Важке зневоднення може бути пов'язане з гіповолемічним шоком і вимагає негайного відновлення рідини з використанням внутрішньовенно 20 мл/кг 0,9% розчину хлориду натрію. Якщо дегідратація відбулася дуже швидко, це може свідчити про шок з меншим ступенем зневоднення.

 

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

Найкращим способом вимірювання дегідратації є вимірювання відсотка втрати маси тіла (Vb, D) (слабка рекомендація, низька якість доказових даних).

Збір анамнезу є помірно чутливим методом для визначення ступеня дегідратації (ІІІ, С) (слабка рекомендація, середня якість доказових даних).

Класифікація пацієнтів за наступними групами: без або з мінімальною дегідратацією, з помірною/середньоважкою дегідратацією, з важкою дегідратацією, є основною та необхідною умовою для успішного лікування (І, А) (сильна рекомендація, середня якість доказових даних).

Опис батьками симптомів дегідратації у дитини є малоспецифічним і тому не є клінічно цінним, проте наявність свідчень батьків про нормальний діурез зменшує ймовірність дегідратації (Vb, C) (сильна рекомендація, низька якість доказових даних).

Є дуже мало даних про зв'язок масивності діареї та/або блювання з дегідратацією у розвинутих країнах, таким чином, рекомендації з даного питання, як правило, ґрунтуються на даних з країн, що розвиваються. В останніх немовлята та діти молодшого віку з частою та рясною діареєю переважно складають групу ризику (ІІІ, С) (слабка рекомендація, низька якість доказових даних).

Клінічні тести на рівень дегідратації є неточними, вони переважно лише помірно впливають на кінцеву думку оглядаючого лікаря (ІІІ, С) (слабка рекомендація, середня якість доказових даних).

Виділяють три клінічні симптоми, які є найбільш цінними при оцінці дегідратації: подовжений час наповнення капілярів, зниження тургору шкіри та порушення ритму дихання (ІІІ, С) (слабка рекомендація, середня якість доказових даних).

Класифікація ступеня дегідратації на відсутність, помірний/середньоважкий ступінь та важкий ступінь, як правило, ґрунтується на визначенні ваги до та після хвороби. Втрата ваги, пов'я зана з хворобою, є стандартним критерієм для визначення важкості дегідратації. Однак Pruvost та інші [80] нещодавно поставили під питання цінність зважування при оцінці ступеня дегідратації у дітей.

 

Системи оцінки для визначення ступеня дегідратації та важкості захворювання

Продуктивність систем оцінки залежить від навколишніх умов та від того, хто проводить оцін ку. Не існує єдиного стандартизованого методу. Логічно, що різні системи оцінювання використовуються в амбулаторних та стаціонарних умовах. Не дивлячись на те, що дегідратація є основним фактором, що визначає важкість перебігу ГГЕ, вона не є єдиним.

Існує декілька систем оцінки, за якими можна визначити ступінь зневоднення відповідно до клінічних ознак та симптомів (наприклад, наповнення капілярів, тургор шкіри, діурез) (шкали дегідратації).

Інші методи визначають більш широкі клінічні особливості, беручи за основу низку симптомів (діарея, блювання, гарячка) та потребу в госпіталізації для ведення хворого (оцінка важкості).

Клінічні шкали дегідратації

Було б дуже корисним використовувати один основний інструмент для оцінки дегідратації. Використання Клінічної шкали дегідратації (КШД/CDS) є виправданими змістовними доказовими даними, також вона є легкою у застосуванні для оцінки дегідратації (ІІІ, С) (слабка рекомендація, низька якість доказових даних). Дану шкалу необхідно використовувати у комбінації з іншими критеріями для визначення необхідності тих чи інших втручань в індивідуальних клінічних ситуаціях (ІІІ, С) (слабка рекомендація, низька якість доказових даних).

У 2008 році робоча група ESPGHAN/ESPID озвучила спостереження, що жодну з наявних шкал дегідратації не було випробувано на окремо взятих пацієнтах. Таким чином, було зробле но висновок про те, що немає суттєвих доказових даних для підтримки використання хоча б однієї системи оцінки у веденні окремо взятого пацієнта.

З початку 2008 року було проведено декілька досліджень для затвердження ефективності КШД серед дітей у віці від 1 до 36 місяців з ГГЕ у відділенні інтенсивної терапії. Шкалу було розроблено з використанням формальної методології проведення вимірів, іншими словами — підбір та відкидання елементів: надійність, дискримінаційна здатність, валідність та чутливість. Вона включає в себе 4 клінічні розділи: загальний вигляд, очі, слизові оболонки та сльози. Кожен елемент оцінюється від 0 до 2, загальний бал становить від 0 до 8. Результат розподіляється на три категорії: немає зневоднення (0 балів), незначне зневоднення (14 бали), помірне/важке зневоднення (58 балів) (див. табл. 3).

Вищенаведену шкалу було оцінено у декількох клінічних дослідженнях. Її було визнано корис ною для визначення показань до внутрішньовенної регідратації [82,83], набору ваги [83], лабора торного дослідження крові [83,84], госпіталізації [83] та пролонгації госпіталізації або перебування на інтенсивній терапії [82,84]. Надійність шкали для клініцистів було оцінено як помірну/ добру [83,85].

Roland та інші [86] запропонували іншу стандартизовану систему оцінки, яка включала в себе 7 клінічних ознак:

• стан слизових оболонок;

• тургор шкіри;

• сухість очей;

• частота дихання;

• частота пульсу;

• неврологічний статус та час наповнення капілярів.

Кожна ознака оцінювалась від 0 до 2 балів, загальний бал сумувався і становив від 0 до 10.

У їхньому дослідженні, яке включало 100 дітей із симптомами гастроентериту, було встановлено, що використання даної шкали як стандартної не зменшує варіабельність оцінки стану зневодненої дитини лікарем.

Було також запропоновано використовувати параклінічні методи для оцінки дегідратації, зокрема використання ультразвуку для вимірювання діаметра внутрішньої яремної вени, відношення діаметра внутрішньої яремної вени до діаметра аорти [8], відношення діаметра аорти до діаметра внутрішньої яремної вени та спадання внутрішньої яремної вени на вдиху [89], портативне УЗД сечового міхура біля ліжка хворого [90], цифрова відеографія для вимірювання часу наповнення капілярів [91], або біоелектричний імпеданс [92]. Незважаючи на те, що деякі з вищенаведених методів є багатообіцяючими, вони потребують подальших досліджень для оцінки їхньої цінності у визначенні ступеня дегідратації у дітей.

 

Шкали важкості

Шкали важкості перебігу захворювання є більш глобальним методом оцінки загальної клінічної картини та включають у себе зневоднення й інші параметри. Доказові дані в обмеженій кількості, але ґрунтовні, підтверджують необхідність їх використання.

Класична шкала Vesikari є 20-бальною шкалою [93], досить нескладною, вона складається з 7 чинників, заключний бал розподіляється на групи 0–8, 9–10 та більше 11 балів, які відповідають легкому, середньоважкому та важкому перебігу захворювання відповідно.

Нещодавно Schnadower та спіавт. [94], довели, що ця шкала значущо корелює зі ступенем зневоднення, потребою у госпіталізації та наступним тимчасовим звільненням від роботи або відвідування навчального закладу/дитячого садка.

Автори зробили висновок, що ця шкала є надійним інструментом для оцінки загальної важкості перебігу гастроентериту та рекомендують її для використання у мультицентрових амбулаторних клінічних дослідженнях (див. табл. 4).

 

Показання до госпіталізації

[«Clinical Guideline South Australian Paediatric Practice Guidelines — Gastroenteritis in Children» SA Child Health Clinical Network, 8 October 2013]

Пацієнти, яких слід прийняти протягом перших 4–6 годин або перевести до відповідного закладу для спроби оральної регідратації:

• ті, для кого діагноз невизначений;

• ті, що знаходяться у групі високого ризику:

— немовлята менше трьох місяців;

— пацієнти із супутніми медичними проблемами;

— пацієнти, які живуть у географічній ізоляції або мають обмежений доступ до медичних послуг;

— нездатність дорослого, що опікується дитиною, оцінити погіршення стану дитини через втому / інтелектуальну недостатність / зміни психіки;

— неможливість повернутись через відсутність транспорту або значні відстані;

— повторні огляди стосовно однієї хвороби.

Зневоднення середнього ступеня

Ці діти повинні бути скеровані до закладу, де їм буде надана подальша педіатрична допомога, оцінка стану та поради спеціаліста.

 

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

Які показання до госпіталізації?

Рекомендації до госпіталізації ґрунтуються на консенсусі та включають хоча б один з нижчена ведених станів (Vb, D) (сильна рекомендація, низька якість доказових даних): • Шок. • Важке зневоднення (втрата понад 9% ваги тіла). • Неврологічні порушення (летаргічний стан, судоми тощо). • Неконтрольоване блювання або блювання жовчю. • Неможливість пероральної регідратації. • Підозра на хірургічну патологію. • Немає умов для безпечного контролю та ведення пацієнта в домашніх умовах. Встановлені критерії для госпіталізації при ГГЕ відсутні. Дослідження випадокконтроль не може бути проведеним з етичних причин. Соціальні та логістичні міркування досі є сумнівним показанням до госпіталізації при ГГЕ [74,75].

Яких запобіжних гігієнічних та ізоляційних заходів потребує дитина з ГГЕ?

Контактні запобіжні заходи пропонуються відповідно до стандартних заходів (гігієна рук, пер сональні методи захисту, обладнання, як для інфекційних пацієнтів, контроль за елементами ото чуючого середовища, такими як білизна, одяг та відповідне розташування пацієнта) (Vb, D) (сильна рекомендація, дуже низька якість доказових даних). 

Як зазначено Американською Академією Педіатрії [110], при веденні пацієнтів з ГГЕ необхід ні наступні запобіжні заходи:

• За можливості — окрема палата (для дітей молодшого віку, які не контролюють випорожнення).

• Нестерильні рукавички.

• Гігієна рук після зняття рукавичок.

• Під час медичних процедур та догляду за пацієнтом медичні працівники мають бути в халатах.

Проведення когортного дослідження, заснованого на етіології, не рекомендується, через те що присутність численних інфекційних агентів може погіршувати перебіг захворювання.

 

Оральна регідратація

[2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea]

Примітки: * Існують різноманітні шкали оцінювання зневоднення у маленьких дітей, але не існує єдиного стандартного верифікованого методу. Ознаки зневоднення можуть маскуватися у дітей з гіпернатріємією. ** Новонароджені, що харчуються грудним молоком, мають продовжувати харчуватися грудним молоком протягом хвороби. *** Після завершення регідратації потрібно повернутися до підтримуючої подачі рідини та харчування за віком кожні 34 години. Діти, які раніше отримували лактозовмісну суміш, у більшості випадків добре переносять той самий склад. Розведена суміш, як виявлено, не має жодної користі. РОР — розчин для пероральної регідратації. Підготовлено на основі посібника американського Центру за контролем та попередженням захво рювань «Гострий гастроентерит у дітей: підтримуюча терапія та харчування» та посібника ВОЗ «Лікування діареї: керівництво для лікарів та іншого старшого персо налу медичних установ». Низькоосмолярний розчин для пероральної регідратації можна давати пацієнтам будьякого віку, з будьяким чинником, що викли кав діарею. Це безпечно також і в ситуації гіпернатріємії і гіпонатріємії (якщо відсутній набряк). Деякі рецептури, що знаходяться у вільному продажу, також можуть бути використані як розчини для пероральної регідратації, наприклад: Pedialyte Liters (Abbott Nutrition), CeraLyte (Cero Productions), Enfalac Lytren ( Mead Johnson). Не можна використовувати в цій якості такі напої, як яблучний сік, спортивні «електроліти» та інші поширені безалкогольні напої.

 

[Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009]

1.3.2 Лікування дегідратації

1.3.2.1 Використовуйте розчини ORS для регідратації дітей, у тому числі з гіпернатріємією, якщо не показане внутрішньовенне введення рідини (див. 1.3.3.1 та 1.3.3.5).

1.3.2.2 У дітей з клінічними проявами дегідратації, включаючи гіпернатріємічну дегідратацію:

— використовуйте низькоосмолярний розчин ОРС (240–250 мОсм/л) [3] для оральної регі дратаційної терапії;

— давайте додатково 50 мл/кг для заміщення дефіциту рідини протягом 4 годин до розрахова ної фізіологічної потреби;

— давайте розчини ОРС (ORS) часто і в невеликих кількостях — розгляньте можливість додавання звичної для дитини рідини (включаючи молочні суміші або воду, але не фруктові соки або газовані напої), якщо вони відмовляються вживати достатню кількість ORS і не мають «тривожних ознак» або ознак «червоних прапорців» (див. табл. 1);

— розгляньте можливість подачі розчину ORS через назогастральний зонд, якщо вони не зможуть його випити або якщо вони постійно блюють;

— контролюйте реакцію на оральну регідратаційну терапію шляхом регулярної клінічної оцінки.

[«Clinical Guideline South Australian Paediatric Practice Guidelines — Gastroenteritis in Chil dren» SA Child Health Clinical Network, 8 October 2013]

Швидка регідратація

Переважно метод передбачений, якщо:

— захворювання триває менше 48 годин;

— дитина старше 6 місяців;

— дитина не має хронічного захворювання, яке впливає на баланс рідини в організмі (напри клад, хронічна ниркова недостатність, деякі серцеві захворювання). Примітка. Висока швидкість регідратації не повинна тривати більше 4 годин. В цей час має від бутися переоцінка стану

Швидка регідратація виконується шляхом подачі всього об'єму 50 мл/кг розчину для оральної регідратації протягом 4 годин або через назогастральний зонд за допомогою кенгурунасоса для постійної інфузії. Не додавайте підтримуючу рідину до цього об'єму!

Назогастральні трубки, як правило, добре переносяться у дітей віком до 4 років.

Зауважте, що постійне блювання не є протипоказанням до пероральної регідратації, і рідина може надходити за допомогою чашки, ложки або шприца.

Інтравенозна терапія є дорожчою і викликає більше ускладнень, ніж терапія через назога стральний зонд.

Проте, якщо оральні або назогастральні рідини не переносяться (не засвоюються), необхідно почати інфузію 0,9% хлориду натрію + 5% глюкози в дозі 10 мл/кг/год протягом чотирьох годин (не додавати до цього об'єму підтримуючі рідини) (див. Додаток 2).

Повторно оглянути і зважити дитину після того, як дефіцит рідини був відновлений

— Якщо дитина регідратована і добре сприймає рідину перорально (призначити 6 мл/кг/год), відпустити додому з рекомендаціями та під нагляд дільничного педіатра.

— Якщо життєві обставини свідчать про обмежений доступ до медичної допомоги та якщо стан дитини ймовірно погіршиться, рекомендується бути обережним та розглянути варіант подальшого спостереження та моніторингу показників.

— Якщо швидка регідратація закінчилася пізно ввечері, і стан дитини клінічно покращився, доцільно продовжувати спостереження і дозволити дитині спати, з продовженням перораль ної регідратації зранку.

— Якщо дегідратація зберігається, дитині необхідно продовжити регідратацію у нічний час. Почати підтримуючі рідини, такі як ОРС або 0,9% рн хлориду натрію та 5% глюкози (для визначення об'єму див. Додаток 2), плюс рідина для корекції дефіциту, що залишився не від новленим за попередні 4 години, плюс 2 мл/кг/год, щоб замінити поточні втрати внаслідок діареї. Ще раз оцінити обсяг дефіциту рідини.

— Внутрішньовенна регідратація повинна розглядатися, якщо пероральна/назогастральна регідратація не переноситься або якщо дитина стає зневодненою внаслідок надмірної постій ної втрати рідини, незважаючи на прийом розчинів для пероральної регідратації.

Повільна регідратація

Пацієнти, які не відповідають критеріям швидкої регідратації, повинні регідратуватися 24 години.

Розрахуйте суму: Дефіцит + підтримка + поточні втрати.

Дефіцит рідини розраховується за формулою:

Дефіцит рідини в мл = % зневоднення x вага в кг x 10

Дайте цей об'єм протягом восьми годин або повільніше, за погодженням із відповідним спеціалістом. Постійні втрати можуть оцінюватися в 2 мл/кг/год при гострому ротавірусі.

Розчинам для оральної регідратації перорально або через назогастральний зонд надається перевага.

Але 0,9% хлорид натрію + 5% глюкоза можуть бути використані в/в, якщо розчин для оральної регідратації не переноситься (не засвоюється).

Як приготувати розчин див. Додаток 2.

Огляньте пацієнта повторно через 4 години, після того, як об'єм регідратації був наданий.

Звернути увагу на:

• зміну ваги тіла;

• клінічні ознаки зневоднення;

• діурез;

• поточні втрати;

• ознаки перевантаження рідиною, такі як набряк обличчя та кінцівок.

Після того, як дитина регідратована, продовжити надходження підтримуючої рідини + на поточні втрати.

Назогастральна регідратація

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

Які є показання для назогастральної регідратації?

Коли пероральна регідратація неможлива, методом вибору є ентеральна регідратація через назогастральний зонд, яка має бути запропонованою першою, ніж внутрішньовенна регідратація (І, А) (сильна рекомендація, середня якість доказових даних).

Ентеральна регідратація викликає набагато меншу кількість серйозних побічних ефектів, та за її використання термін госпіталізації є коротшим, ніж при в/в регідратації, та даний метод є досить успішним у більшості пацієнтів (І, А) (сильна рекомендація, середня якість доказових даних).

Швидка (40–50 мл/кг протягом 3–6 годин) та стандартна (протягом 24 годин) схеми назога стральної регідратації є однаковими за ефективністю та обидві можуть бути рекомендовані (ІІ, В) (слабка рекомендація, середня якість доказових даних).

Клініцисти та середній медичний персонал більше звикли до внутрішньовенної, ніж до назога стральної, регідратації [111]. Перехід від старих до нових методів клінічної практики потребує змін стратегій ведення пацієнтів та поки що не досяг успіху.

Немає конкретної згоди щодо кількості рідини, яка може бути введеною через назогастральний зонд. Дані з приводу схем назогастральної регідратації можна почерпнути з досліджень, включених до метааналізу [112], та з двох систематичних оглядів [113]. Схеми були однаковими в усіх дослідженнях, загальний введений об'єм зазвичай складав від 40 до 50 мл/кг протягом 3–6 годин.

Рандомізоване контрольоване дослідження, проведене в Австралії, яке було єдиним, що мало на меті порівняти два різні режими назогастральної регідратації у дитячій екстренній медицині, не виявило значущої різниці в ефективності між стандартною (від 24 годин) та швидкою (3–6 годин) схемами. І хоча автори зробили висновок, що швидка схема зменшить потребу в госпіталізації, близько чверті швидко регідратованих пацієнтів потребували додаткового об'єму рідини.

 

Внутрішньовенна регідратація

Показання

[Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009]

1.3.3.1 Внутрішньовенна регідратаційна терапія Використовуйте парентеральне введення рідини при клінічних проявах дегідратації, якщо:

• підозрюється або підтверджується стан шоку;

• дитина із симптомами або ознаками «червоного прапорця» (див. табл. 1) має клінічні ознаки погіршення стану, незважаючи на оральну регідратацію;

• дитина постійно блює розчином ORS, даним перорально або через назогастральний зонд.

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

Які є показання до внутрішньовенної регідратації?

Внутрішньовенне введення рідини показане у наступних ситуаціях (Vb, D) (сильна рекомен дація, низька якість доказових даних):

• Шок.

• Дегідратація у поєднанні зі зміненою свідомістю або важким ацидозом.

• Прогресування дегідратації або відсутність покращення після проведення оральної та енте ральної регідратації.

• Персистуюча блювота, незважаючи на відповідне надходження рідини орально або через назогастральний зонд.

• Сильне здуття живота або кишкова непрохідність.

Оральна дегідратація є методом першої лінії у дітей з ГГЕ, і її ефективність порівняно з внутріш ньовенною було доведено навіть у дітей з важкою дегідратацією [115,116]. Проте окремі клінічні умови вимагають внутрішньовенної регідратації. Дані рекомендації виходять з консенсусу експертів та є подібними до рекомендацій інших настанов [79,117,118]. Оскільки оральна регідратація є більш ефективною та менш інвазивною, ніж внутрішньовенна, в будь-якому разі має робитись спроба прийому оральних регідратаційних сумішей, і цей метод повинен бути поширеним серед клініцистів. У випадку, коли дитина все ж знаходиться на внутрішньовенній терапії, при зникненні показань до в/в регідратації, потрібно робити спробу перейти на оральну регідратацію якомога швидше. 

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Порушення імунітету у дітей підліткового в ...
Оцінка безпосередніх та віддалених результ ...
Предиктори формування нефросклерозу у діте ...
Імунопрофілактика: колективний імунітет
Що натепер відомо про алергію
Влияние поведенческих факторов риска на ра ...
Майже кожна 5-річна дитина інфікувалася ро ...