Эхосонографическое исследование желудка у детей с сочетанными гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хронической гастродуоденальной патологией

Дата публікації: 18.02.2020

Автори: Кирьянчук Наталия Валерьевнаассистент каф. педиатрии №2 Харьковского НМУ имени В.Н. Каразина, Бєлоусова Ольга Юріївназав. кафедрою педіатрічної гастроентерології та нутріціології ХМАПО, доктор медичних наук, професор, Павленко Наталія Володимирівнак.мед.н., доц. кафедри педіатричної гастроентерології і нутріціології Харківської медичної академії післядипломної освіти, Сисун Лариса Анатоліївнак.мед.н., доц. кафедри ультразвукової діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти

Ключові слова: дети, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эхосонографическое исследование желудка, гастроэзофагеальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс

Введение

Вструктуре гастроэнтерологических заболеваний у детей гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает одно из ведущих мест, что обусловлено неуклонным ростом во всех возрастных группах, мультифакториальностью и разнообразием клинической картины.

По данным авторов, ГЭРБ наиболее часто формируется у детей на фоне хронической гастродуоденальной патологии [9]. В патогене зе ГЭРБ ведущую роль играет нарушение моторной функции пищевода, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, снижение пищеводного клиренса. При наличии хронического гастродуоденита отягощающими моментами являются гиперсекреция соляной кислоты, снижение моторной функции желудка, приводящее к застою кислого содержимого, увеличение интрагастрального давления. Повышение агрессивных свойств желудочного содержимого, а также увеличение времени экспозиции его в пищеводе приводят к морфологическим изменениям слизистой оболочки [4].

Диагностика ГЭРБ базируется на клинической картине, которая включает в себя как пищеводные, так и внепищеводные симптомы. К жалобам, непосредственно характеризующим поражение пищевода, относят изжогу, отрыжку кислым, дисфагию, боль за грудиной. Однако, как показывают данные литературы, такие симптомы имеют место лишь у трети пациентов старшей возрастной группы [3]. При сочетанных поражениях верхних отделов пищеварительного тракта имеют место также жалобы, присущие как ГЭРБ, так и хронической гастродуоденальной патологии: эпигастральная боль, тошнота, рвота, отрыжка воздухом. Кроме того, у детей довольно часто встречаются внепищеводные (респираторные, отоларингологические, стоматологические, кардиальные) проявления ГЭРБ [5]. С одной стороны, эти симптомы являются вспомогательными в диагностике, с другой — отвлекают внимание педиатра от решения гастроэнтерологических проблем.


Среди инструментальных исследований до недавнего времени «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ считали суточный pH-мониторинг. Одним из главных показателей этого метода является время, на протяжении которого рН пищевода достигает показателя ниже 4. Данный метод исследования позволяет определить наличие патологического кислого рефлюкса [8].


Импедансометрия является сравнительно новой методикой диагностики ГЭРБ, позволяющей определять эпизоды рефлюксов в пищевод, независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние (газ, жидкость) и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса [14].

Наиболее точно оценить двигательную функцию пищевода и его сфинктеров позволяет манометрия пищевода высокого разрешения. Возможности этого современного и высокотехнологичного метода включают в себя измерение давления покоя и давления расслабления верхнего и нижнего пищеводного сфинктера, частоты и длительности преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, интенсивности сокращений грудного отдела пищевода, определение расположения сфинктеров пищевода (расстояние от крыльев носа), длины пищевода [6].

Рентгенологическое исследование ЖКТ показано у детей младшего возраста для определения врожденных аномалий, диагностики осложнений ГЭРБ. Оно позволяет выявить степень повреждения слизистой оболочки пищевода, а также изучить моторную функцию пищевода и желудка. Метод малоинформативен при небольших повреждениях пищевода и связан с лучевой нагрузкой на больного [13].

Наиболее точно оценить двигательную функцию пищевода и его сфинктеров позволяет манометрия пищевода высокого разрешения.

Для изучения двигательной функции пищевода применяется метод сцинтиграфии с Tc, с помощью которого можно изучить опорожнение желудка, диагностировать гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и легочную аспирацию [13].

Эзофагогастродуоденоскопия попрежнему остается одним из наиболее информативных методов при оценке морфологических изменений слизистой пищевода и гастродуоденальной зоны, а также для выявления моторных дисфункций [2]. Однако, как эндоскопический, так и другие указанные методы исследования, не всегда возможно успешно проводить, ввиду наличия ряда технических причин и инвазивности. В этой связи поиск других методов визуализации ГЭР остается актуальным. В настоящее время достаточно широко применяется эхосонографическое исследование желудка, позволяющее определить наличие воспалительного процесса, а также наличие моторных дисфункций [7,11,12,10]. Однако общепринятая стандартизация методики определения ГЭР у детей с помощью эхосонографического исследования отсутствует.

Целью исследования является сопоставление результатов эхосонографического и эндо скопического исследования желудка у детей с сочетанными ГЭРБ и хроническим гастродуоденитом.

 

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 64 ребенка с сочетанными ГЭРБ и хронической гастродуоденальной патологией в возрасте от 10 до 18 лет, находящихся на стационарном лечении в КНП «МДКЛ №19» ХГС.

Диагнозы установлены согласно МКБ-10 на основании жалоб, сбора анамнеза, объективного осмотра и верифицированы с помощью эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Всем детям также было проведено эхосонографического исследование желудка по стандартной методике с помощью аппарата LOGIQ F8 General Electric с использованием конвексного датчика с частотой 3–5 МГц. Для лучшей дифференцировки структуры стенок желудка применяли линейный датчик с частотой 5–7 МГц [1].

Проведение эхосонографии желудка начиналось строго натощак. Накануне исследования пациентам запрещалось жевать жвачку, принимать лекарства, курить. При запорах рекомендовалось поставить очистительную клизму.

При эхосонографическом исследовании обращали внимание на наличие секреторной жидкости в полости желудка, толщину стенок и дифференциацию их на слои. В норме на эхограмме стенка желудка в области средней трети тела и выходном отделе представлена пятью слоями: 1-й — внутренний эхогенный слой соответствует границе жидкость-стенка и отражает слизистую оболочку; 2-й — гипо или анэхогенный является собственной мышечной пластинкой слизистой; 3-й — эхогенный подслизистый; 4-й — гипо- или анэхогенный мышечный; 5-й — наружный эхогенный — серозная оболочка. Толщина стенки в средней трети тела — до 3,5–4 мм, в антральном отделе — до 5 м. Толщина каждого слоя стенки не превышала 1 мм.

Проведение эхосонографии желудка начиналось строго натощак. Накануне исследования пациентам запрещалось жевать жвачку, принимать лекарства, курить.

В качестве контраста для визуализации абдоминальной части пищевода и всех отделов желудка использовалась дегазированная минеральная вода комнатной температуры. Жидкость принималась через трубочку во избежание попадания воздуха, под контролем ультразвукового исследования в реальном времени в различных положениях тела пациента. При поступлении очередной порции жидкости у выхода пищевода, в кардиальном отделе желудка регистрируется ретроградная струя содержимого желудка в пищевод в виде столбика гиперэхогенных включений — пузырьков с акустической тенью.

Гастроэзофагеальный рефлюкс оценивался по степеням в зависимости от расстояния, где визуализировалась ретроградная струя жидкости: до нижней трети пищевода соответствовал I степени, до середины пищевода — II степени, выше середины пищевода — III степени. Также учитывалось количество забросов жидкости в течение одной минуты. При I степени рефлюкса наблюдался 1 заброс жидкости в минуту, при II степени — 2–3 рефлюкса, при III степени — более 3 рефлюксов в минуту. Для оценки дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) использовался тот же контраст. Дуоденогастральный рефлюкс регистрировался в виде гиперэхогенной струи, движущейся от привратника в сторону антрального отдела желудка. Дуоденогастральный рефлюкс оценивали по частоте и высоте столбика струи. С частотой до одного в минуту, распространяющийся до угла желудка ДГР, считался слабо выраженным (I степень), при 2–3 в минуту и также достигающий угла желудка — умеренным (II степень), при более 3 в минуту и располагающийся до тела желудка — резко выраженным (III степень). Это соответствовало количественной оценке ДГР. Дуоденогастральный рефлюкс считался слабо выраженным (I степень), если высота струи рефлюкса варьировала в пределах 7–12 мм, умеренным (II степень) — 13–20 мм и резко выраженным (III степень) — более 20 мм.

Исследование было выполнено в соответ ствии с принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом (ЛЭК) всех участвующих учреждений. На проведение исследований было получено информированное согласие родителей детей (или их опекунов).

 

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам эндоскопического исследования у всех детей имели место изменения со стороны слизистой желудка и двенадцатипалой кишки (ДПК) разной степени выраженности. У 30 (46,8%) детей была выявлена умеренно выраженная эритематозная гастропатия, на основании которой подтвержден диагноз «Хронический гастрит». У 34 (53,1%) пациентов была выявлена ярко выраженная эритематозная гастродуоденопатия. Этим детям был установлен диагноз «Хронический гастродуоденит».

При ультразвуковом исследовании 27 (67%) детям также был установлен диагноз «Хронический гастрит» при наличии эхосонографических патологических признаков, представленных в таблице.

Сопоставление частоты выявления патоло гии желудка при разных видах исследования показало, что частота диагностики хронического гастрита при эндоскопическом исследовании достоверно (p<0,05) превышала таковую при эхосонографическом исследовании (рис. 1).

Гастроэзофагеальный рефлюкс имел место у всех наблюдаемых нами детей при проведении эндоскопического исследования: ГЭР I степени — у 5 (7,8%) детей, ГЭР II степени — у 53 (82,8%) детей, ГЭР III степени — у 6 (9,3%) детей.

При эхосонографическом исследовании ГЭР отмечался у 57 (89,1±6,3%) детей, что статистически не отличалось (p>0,05) от частоты выявления ГЭР при эндоскопическом исследовании (рис. 2). ГЭР I степени выраженности был выявлен у 2 (3,1%) детей, ГЭР II степени — у 50 (78,1%), ГЭР III степени — у 5 (7,8)%. Частота ГЭР различной степени выраженности также не отличалась при эхосонографическом и эндоскопическом исследовании (p>0,05).

При проведении ЭГДС у 49 (76,5%) детей был выявлен ДГР: ДГР I степени — у 5 (7,8%), ДГР II степени — у 27 (42,2%), ДГР III — у 17 (27,8%) больных.

Дуоденогастральный рефлюкс при эхосонографическом исследовании был выявлен у 43 (67,2%) детей, что также статистически не отличалось (p>0,05) от частоты выявления ДГР при эндоскопическом исследовании (p>0,05) (рис. 3). ДГР I степени отмечался у 10 (15,6%) детей, ДГР II степени — у 22 (34,4%), ДГР III степени — у 11 (17,2%). Такое же распределение по степени выраженности ДГР наблюдалось и при эндоскопическом исследовании.

 

Выводы

1. Эхосонографическое исследование же лудка позволяет с высокой точностью диагнос тировать ГЭР и ДГР у детей.

2. Неинвазивность метода позволяет приме нять его у детей различных возрастных групп.

3. Данный метод возможно использовать для оценки эффективности коррекции моторных нарушений верхних отделов пищевари тельного тракта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 

Литература

1. Abdullaev RYa, Gapchenko VV, Spuzyak MI, Vinnik YuA. (2009). Ultrasonography of the stomach and duodenum. Kharkov: Nove slovo: 104 [Абдуллаев РЯ, Гапченко ВВ, Спузяк МИ, Винник ЮА. (2009). Ультрасонография желудка и 12-перстной кишки: учеб пособие. Харьков: Нове слово: 104].

2. Zagorskiy SE, Kletskiy SK. (2010). Morphological and endoscopic comparisons in the study of the esophagus in children and adolescents. Medical Journal. 3: 75—79 [Загорский СЭ, Клецкий СК. (2010). Морфолого-эндоскопические сопоставления при исследовании пищевода у детей и подростков. Медицинский журнал. 3: 75—79].

3. Zimnytska TV, Shevchenko NV, Holovko TV, Kirianchuk NV, Bulich IM. (2019). Characteristics of the heart rhythm in children with gastroesophageal reflux disease. Child`s health. 14;1: 54—59 [Зімницька ТВ, Шевченко НВ, Головко ТВ, Кір'янчук НВ, Буліч ІМ. (2019). Характеристика серцевого ритму в дітей із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Здоровье ребенка. 14;1: 54—59].

4. Zubarenko АV, Kravchenko TY. (2013). Modern look to gastroesophagealreflux disease in children. Perinatologiya i pediatriya. 1: 17—19 [Зубаренко ОВ, Кравченко ТЮ. (2013). Сучасний погляд на гастро4 езофагеальну рефлюксну хворобу у дітей. Перинатологія та педіатрія. 1: 17—19].

5. Kryuchko TO, Nesina IM. (2013). Features of extraesophageal manifes4 tations of gastroesophageal reflux disease in children. Child`s health. 4: 16—19 [Крючко ТО, Несіна ІМ. (2013). Особливості позастравохідних проявів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей. Здоровье ребенка. 4: 16—19].

6. Maev IV, Barkalova EV, Ovsepyan MA, Kucheryavyi YuA, Andreev DN. (2017). Possibilities of pH impedance and high-resolution manometry in managing patients with refractory gastroesophageal reflux disease. Therapeutic archive. 89 (2): 76—78 [Маев ИВ, Баркалова ЕВ, Овсепян МА, Кучерявый ЮА, Андреев ДН. (2017). Возможности рН-импедансометрии и манометрии высокого разрешения при ведении пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Терапевтический архив. 89(2): 76—78]. doi: 10.17116/terarkh201789276483

7. Oparin OA, Lavrova NV, Lobunets OO. (2009). The role of ultrasound scanning in diagnostics of gastroesophageal reflux disease in students. Actual problems of modern medicine: Bulletin of Ukrainian Medical Stomatological Academy. 9(4): 161—162 [Опарин АА, Лаврова НВ, Лабунец ОА. (2009). Роль ультразвукового исследования в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у студентов. Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. 9(4): 161—162].

8. Tsvetkov PM, Gureev AN, Tsvetkova LN, Kvirkveliya MA, Faustova EV. (2008). Daily pH monitoring in the diagnosis of diseases of the upper digestive tract in children. Pediatria. Journal named after GN Speransky. 67(6): 61—65 [Цветков ПМ, Гуреев АН, Цветкова ЛН, Квирквелия МА, Фаустова ЕВ. (2008). Суточное мониторирование рН в диагностике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей. Педиатрия. Журнал им ГН Сперанского. 67(6): 61—65].

9. Shadrin OG. (2009). Pediatric aspects of gastroesophageal reflux disease. Health of Ukraine. 6/1: 11 [Шадрин, О. Г. (2009). Педиатрические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Здоров'я України. 6/1: 11].

10. Carvalho CF, Santos TCRS, Santos AAS, Meirelles MAVFO, Bersot CAC. (2012). Transabdominal ultrasound in the detection of gastroesophageal reflux disease in children: review of 500 cases. ECR 2012. C41857. doi: 10.1594/ecr2012/C41857 https://posterng.netkey.at/esr/ viewing/index.ph?module=viewing_poster&task=&pi=112608

11. Dehdashti H, Dehdashtian M, Rahim F, Payvasteh M. (2011). Sonographic measurement of abdominal esophageal length as a diagnostic tool in gastroesophageal reflux disease in infants. Saudi journal of gastroenterology: official journal of the Saudi Gastroenterology Association. 17(1): 53—57. doi: 10.4103/131943767.74483

12. Madi-Szabo L, Kocsis G. (2000). Examination of gastroesophageal reflux by transabdominal ultrasound: Can a slow, trickling form of reflux be responsible for reflux esophagitis? Canadian Journal of Gastroenterology. 14(7): 588—592. doi: 10.1155/2000/690605

13. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M et al. (2018). Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 66(3): 516—554. doi: 10.1097/MPG.0000000000001889

14. Rybak A, Pesce M, Thapar N, Borrelli O. (2017). Gastro-Esophageal Reflux in Children. International journal of molecular sciences. 18(8): 1671. doi: 10.3390/ijms18081671.

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Новый подход к анализу функционального сос ...
Вплив вигодовування на важкість перебігу н ...
Клініко-епідеміологічні паралелі: охопленн ...
Розлади харчової поведінки: результати опи ...
Проблемы диагностики случая синдрома Вилья ...
Позастравохідні прояви гастроезофагеальної ...
Порушення імунітету у дітей підліткового в ...