Клінічне завдання. Торакальний біль і порушення дихання. Діагностичний пошук

Дата публікації: 04.10.2018

Автори: Редакція «Аксемедін»

Ключові слова: інтенсивний біль у грудях, ядуха, тромбоемболія легеневої артерії

37-річна пацієнтка Ж. звернулася до лікаря з приводу раптового інтенсивного болю в грудях праворуч та ядухи, які виникли о 3:00 ранку. Біль посилюється під час глибокого вдиху і кашлю. Задишка зберігається протягом шести годин з моменту виникнення до звернення за медичною допомогою. У пацієнтки визначається непродуктивний кашель.

Анамнез: не обтяжений, тривало страждає на бронхіальну астму, яка контролюється сальбутамолом і беклометазоном. Пацієнтка працює інструктором з водіння автомобіля, нещодавно повернулася з трьохтижневої відпустки до Австралії. Вживає оральні контрацептиви протягом останніх чотирьох років.

Об’єктивно. Температура тіла — 37,4°С, ЧД — 24 дих. рухів/хв, ЦВТ підвищений на 3 см вод.ст., рівень артеріального тиску — 110/64 мм рт.ст., ЧСС — 128 уд/хв. Пікова швидкість видиху становить 410 л/хв. Дихання поверхневе через виражений больовий синдром. Торакальний біль переважно локалізується над правою нижньою часткою легені ззаду. З боку інших органів і систем патології не виявлено.

Раптова поява торакального болю, задишки і кашлю, наявні об’єктивні ознаки (тахіпное, тахікардія, підвищений ЦВТ і зменшення глибини дихання) дають можливість запідозрити наявність легеневої емболії у цієї пацієнтки.


Диференціальний діагноз у цьому випадку слід проводити з:

  • пневмонією,
  • ТЕЛА,
  • пневмотораксом.

Наявні клінічні ознаки не підтверджують пневмоторакс або пневмонію. Показник пікового потоку 410 л/хв вказує на те, що бронхіальна астма не є причиною задишки.

Можливими чинниками, що зумовили розвиток емболії легеневої артерії в цієї пацієнтки, є тривала подорож літаком за три тижні до маніфестації захворювання, вживання оральних контрацептивів, тривала сидяча робота. Необхідно також виключити інші сприяючі чинники, такі як внутрішньовенне вживання наркотиків.

Рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини пацієнтки Ж.: патологічних змін не виявлено, що дозволило виключити пневмоторакс і лобарну пневмонію

Зміни на ЕКГ при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) спостерігають у 70–80% пацієнтів; частіше реєструється синдром МакДжина — Уайта, який включає тріаду SІ-QІІІ-TІІІ: появу зубця Q у III стандартному відведенні з одночасним збільшенням амплітуди зубця S у I стандартному відведенні та інверсією зубця Т у III стандартному відведенні. Іноді виникає симетрична інверсія зубців Т у V1-V3; елевація сегмента ST у відведеннях III, aVF, V1-V3; поява блокади правої ніжки пучка Гіса; зміни зубця Р за типом P-pulmonale (високий та/або розщеплений зубець Р); зміщення перехідної зони вліво до відведень V5-V6; синусова тахікардія або інші порушення ритму (фібриляція або тріпотіння передсердь, екстрасистолія).

Можливими чинниками є тривала подорож літаком, вживання оральних контрацептивів, тривала сидяча робота

Вентиляційно-перфузійне легеневе сканування проводиться для визначення зон невідповідності між вентиляцією і перфузією. Це дослідження має велике діагностичне значення у верифікації емболії легеневої артерії. Легенева артеріографія — золотий стандарт у діагностиці емболії, однак це більш інвазивний тест. За наявності хронічного захворювання легенів, зокрема ХОБЛ або бронхіальної астми, вентиляційно-перфузійне легеневе сканування, імовірніше за все, є сумнівним, частіше застосовують додаткові тести. У цієї пацієнтки проводили МСКТ-ангіографію, яка виявила дефект наповнення, характерний для емболії у правому нижньому відділі легеневої артерії.

У деяких випадках інформативним є визначення джерела емболій проведенням доплерографії вен нижніх кінцівок. Відсутність підвищеного D-димеру у крові робить внутрішньосудинний тромбоз і емболію малоймовірними.


Клінічне завдання

Ознайомтеся з варіантами розв’язання цього клінічного завдання.

При селективній ангіопульмонографії критеріями діагнозу ТЕЛА є:

А. Дефект наповнення просвіту судини, повна обтурація судини — «ампутація» судини, обрив її контрастування з розширенням проксимальніше від місця оклюзії.

В. Розширення головних легеневих артерій, зменшення кількості контрастованих периферичних гілок — симптом «мертвого чи підрізаного дерева».

С. Деформація легеневого малюнка, відсутність чи затримка венозної фази контрастування, асиметрія заповнення судин контрастною речовиною.

На підставі наведеної клінічної ситуації дайте відповідь на запитання до матеріалу, обравши один із вищезазначених варіантів.

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Імуноферментний аналіз - найбільш достовір ...
Стабильная ишемическая болезнь сердца в пр ...
Вакцини працюють
Історичні нариси про вивчення сечовивідної ...
Клінічне завдання. Тривала втома. Діагност ...
Клінічне завдання. Підвищена втомлюваність ...
Цервікальні інтраепітеліальні неоплазії