Стоматологічна практика і хронічна хвороба нирок: міждисциплінарні аспекти

Дата публікації: 06.02.2019

Автори: Іванов Дмитро ДмитровичЗаслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри нефрології та нирково-замісної терапії НУОЗУ ім. П.Л.Шупика., Волосовець Т. М.професор кафедри стоматології НУОЗУ імені П.Л. Шупика, д.мед.н.

Ключові слова: нефрологія, хронічна хвороба нирок, запалення, стоматологія, ускладнення

Хронічна хвороба нирок (ХХН) – інтегральний термін, який застосовується в нефрології для визначення наявних ознак захворювань нирок або зниження їх функції. ХХН діагностується при будь яких змінах в аналізах сечі, або структурних аномалій нирок або зниженні розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (розрахунок за рівнем креатиніну доступний за посиланням https://play.google.com/store/apps/details?id=yourGFR.starter) тривалістю понад 3 місяці та у тих, що отримали нирковий трансплантат [1].

Розповсюдженість ХХН складає від 9 до 12% в популяції, а у пацієнтів літнього віку сягає 30% [2]. Найчастішими причинами розвитку ХХН є вроджені аномалії органів сечової системи у дітей (CAKUT-синдром) та діабет і гіпертензія – у дорослих [3]. Так у кожної другої людини, що вперше встановлюють цукровий діабет 2 типу, вже наявною є діабетична нефропатія – ХХН на тлі діабету, а у кожного третього пацієнта з неадекватним нормі контролем артеріального тиску через 10 років документуються ознаки ХХН [4].

Пацієнти з ХХН мають певні особливості, серед яких висока частота підвищеного артеріального тиску (ризики серцево-судинних подій набагато вище, ніж в популяції), анемії, порушень кістково-мінерального обміну, мальнутриції (недостатнього харчування), половина пацієнтів з ХХН мають діабет, а пацієнти з пересадженою ниркою пожиттєво отримують імунодепресанти [5]. Середня кількість ліків, що одночасно приймає людина з ХХН складає від 8 до 12 препаратів.

З приводу того, що ХХН насамперед спричинюється позанирковими факторами, виявлення, клінічний нагляд та керування хворобою відноситься до міждисциплінарного розділу сучасної медицини. Цей аспект визначає два елементи: 1) контроль факторів, які провокують прогресування ХХН та 2) розуміння того, що знижена функція нирок значно обмежує фізіологічні реакції хворої людини протидіяти негативним оточуючим впливам [6]. Зокрема в стоматологічний практиці слід зауважити на наступні два фактори (рис. 1).

Рисунок 1

Кістково-метаболічні порушення при ХХН є прогресуючим симптомокомплексом, який має вікові відміни. Так, при зниженому рівні дифундуючого іонізованого кальцію (Са) у дітей спостерігається високий рівень ураження зубів карієсом, причому превалює субкомпенсована форма карієсу. Для протікання ХХН у дитячому віці (в тих випадках, коли ХНН була діагностована до 7-річного віку) характерна затримка розвитку зубів з віком, але в меншій мірі, ніж кісткової тканини. Зміна зубів відтерміновується, але незначно. У дітей виявляються дефекти емалі, головним чином гіпоплазія, місце розташування якої пов'язано з віком, в якому з'явилися головні метаболічні зміни, викликані ХХН. У дітей відмічається знебарвлення зубів, також пов'язане з виразністю і тривалістю ХХН. Швидкість утворення мікробного нальоту значно зростає у дітей із хронічною нирковою недостатністю, як для молочних, так і для постійних зубів. У певної кількості дітей з хронічною нирковою недостатністю відмічається гінгівальна гіперплазія. Показники буферної ємкості слини у дітей із хронічною нирковою недостатністю дещо вищі, ніж у здорових, pH , як правило, становить 6,4 (при середніх показниках норми 5,68). Однак частота виділення Streptococcus mutans і лактобацил значно зменшується. Можливо, це зумовлено збільшенням концентрацій антибактеріальних речовин, таких як сечовина, в слині дітей з хронічною нирковою недостатністю [7].

У дітей виявляються дефекти емалі, головним чином гіпоплазія, місце розташування якої пов'язано з віком, в якому з'явилися головні метаболічні зміни, викликані ХХН. У дітей відмічається знебарвлення зубів, також пов'язане з виразністю і тривалістю ХХН

 

У дорослих з ХХН зменшення щільності кісткової тканини за даними денситометрії стегнової кістки супроводжується зростанням Са / Р коефіцієнтів емалі. На тлі зниження інтенсивності карієсу у дорослих людей з ХХН підвищується поширеність некаріозних уражень зубів. Пацієнти скаржаться на крихкість і ламкість зубів. При огляді підвищена стертість зубів, некаріозні ураження (ерозії і клиновидні дефекти) виявляються в 33,3% випадків у людей з ХХН.

Багатьма авторами виявлено, що концентрація сечовини, креатиніну і фосфору в ротовій рідині у хворих на ХХН значно зростає. Збільшення концентрації сечовини і креатиніну в слині приводить до підвищення вмісту магнію (Mg) в емалі зубів при ХХН, що знижує величину Са / Р коефіцієнта. Зниження залишкової функції нирок, збільшення концентрації сечовини і неорганічного фосфору в ротовій рідині призводить до підвищення вмісту фосфору (Р) в емалі, що веде до зниження (Ca + Mg + Na) / P коефіцієнта. Підвищення неорганічного фосфору в крові пацієнтів з ХХН також веде до зниження (Са + Mg + Na) / P коефіцієнта в емалі. У дентині зубів пацієнтів з ХХН вміст Са, Р, Na, Mg, сери і калію підвищується у порівнянні з дентином здорових людей, a хлору - знижується.

При ХХН 4-5 стадії електропровідність емалі зростає, тобто процеси демінералізації відбуваються швидше, ніж у здорових людей. Зміна властивостей твердих тканин зубів у пацієнтів з ХХН свідчить про зміну їх морфологічних і хімічних характеристик, що варіюють від помірних порушень, пов'язаних з іррегулярних трубочок і облітерацією просвіту дентинних канальців, до поширеного формування диспластичного дентину і потовщення шару предентину. Також виявляються численні мікротріщини в емалі та тотальний склероз дентинних канальців.

На тлі зниження інтенсивності карієсу у дорослих людей з ХХН підвищується поширеність некаріозних уражень зубів. Пацієнти скаржаться на крихкість і ламкість зубів.

В порожнині рота людей з ХХН створюються передумови для розвитку каріозного процесу (низький рівень гігієни, висока демінералізуюча активність емалі, зниження в ній Са / Р і (Ca + Mg + Na) / P коефіцієнтів). Незважаючи на це, карієсогенна ситуація не розвивається, оскільки середовище, в якій вона реалізується, набуває лужної реакції, що забезпечує захист від карієсу. Характерним проявом патології твердих тканин зубів у таких хворих є висока поширеність некаріозних уражень [8]. Крім цього, дослідження слинних залоз у пацієнтів з ХХН привели ряд вчених до висновку, що функція їх порушена у зв'язку з шкідливою дією сечовини і креатиніну, що супроводжується зменшенням секреції, підвищенням в'язкості слини, збільшенням швидкості утворення твердих зубних відкладень. Така картина характерна для субкомпенсованої форми каріозного процесу. На тлі порушення функції слинних залоз у людей з ХХН виникає ксеростомія.

Ксеростомія - суб'єктивне відчуття сухості в роті, яке відносно поширене у пацієнтів, які отримують гемодіаліз. Ксеростомія може бути викликана зниженням продукції слини, яка являється вторинною по відношенню до атрофії і фіброзу слинних залоз, внаслідок використання певних ліків, обмеження споживання рідини і старіння організму. Ксеростомія пов'язана з наступними проблемами: спотворення смаку, труднощі жування, ковтання і функції мовлення, підвищений ризик патології тканин порожнини рота, включаючи пошкодження слизової оболонки, ясен, бактеріальні та грибкові інфекції, такі як кандидоз, а також розвиток захворювань тканин пародонта, зумовлені зменшеною швидкістю слиновиділення, зрушення м електролітного складу і активності ферментів в змішаній слині [9,10].

При оцінці стану тканин пародонта у пацієнтів з ХХН багато авторів відзначають їх ураження. Ниркова недостатність в термінальній стадії впливає на стан пародонта, а запальні зміни тканин порожнини рота, в свою чергу, впливають на стан пацієнтів з ХНН. Тому люди з ХХН потребують спеціалізованої допомоги. Дана патологія призводить до стану інтоксикації, відомому як уремія, яка пов'язана з залученням до процесу великої кількості екстраренальних органів. Зміни з боку порожнини рота часто включають: надмірне накопичення бактеріального нальоту, гінгівіт, гінгівальну гіперплазію [11-14].

Одним із основних патогенетичних механізмів впливу на тканини пародонта при хронічній нирковій недостатності є порушення мінерального обміну, яке проявляється достовірним збільшенням концентрації сечовини і неорганічного фосфору в слині у людей з ХХН, яке призводить до підвищення вмісту фосфору, в тому числі і в емалі, що веде до зниження - ( Ca + Mg + Na) / P коефіцієнта. Ці порушення поглиблюються через гормональні дисбаланси, внаслідок чого розвиваються системні метаболічні остеопатії. Це проявляється резорбцією кісткової тканини альвеолярного відростка щелеп у пацієнтів з хронічним генералізованим пародонтитом, яка визначається дисбалансом гормонів, що регулюють метаболізм кальцію, зниженням функціональної активності клітин остеобластної лінії, порушенням утворення і репарації кісткової тканини. При вивченні порушення білкового, вуглеводного обміну та антиоксидантної системи важливим є висока активність вільнорадикального окислення ліпідів і білків, що являється одним з головних механізмів клітинної альтерації тканин пародонта [12,14].

При ХХН виявляється більш високий рівень змін маргінального пародонту, кровотечі, глибини ясенних кишень, зниження рівня зубо-ясеневого прикріплення, бактеріальна контамінації, які призводять до руйнування альвеолярної кістки, множинні гіпоплазії і облітерації пульпової камери зубів. Поліморфноядерні нейтрофільні лейкоцити є першою лінією захисту проти інфекції, викликаної бактеріями з зубного нальоту. Ниркові пацієнти мають відхилення у функціонуванні цих лейкоцитів, включаючи хемотаксис, які послаблюють фагоцитоз і лізис мікроорганізмів. Мікробний наліт більш виражений у діалізних пацієнтів. Тривалість діалізу і ХХН термінальній стадії в значній мірі корелює з гінгівітом, глибиною пародонтальних кишень, і гіпоплазією емалі [15,16]. Гіперплазія ясен характерна для людей після трансплантації нирки, що пов’язано з постійним прийомом імуносупресантів.

Пародонтит із глибиною пародонтальних кишень більше 5 мм зустрічається частіше у людей з ХХН і, таким чином, може бути статистично істотним фактором завчасного передбачення порушень ниркової фільтрації [17]. У патофізіологічний механізм пародонтиту і ХХН залучений інтерлейкін-1. Знайдено свідоцтва про можливі асоціації алелей IL1B і IL1RN цього цитокіну з сприйнятливістю до захворювань тканин пародонта і ХХН [18].

Хронічний пародонтит у пацієнтів із ХХН протікає важче при наявності в порожнині рота C. albicans, P. gingivalis, T. forsythia і T. denticola [19]. Рівень TNF-α і IL-8 в рідині пришийкових відділів ясен значно підвищується. Виражена позитивна кореляція між клінічним станом пародонта, рівнем матриксної металопротеїнази-1 та рівнем запальних цитокінів в ясенної рідини цих пацієнтів [20, 21].

Тривалість діалізу і ХХН термінальній стадії в значній мірі корелює з гінгівітом, глибиною пародонтальних кишень, і гіпоплазією емалі. Гіперплазія ясен характерна для людей після трансплантації нирки, що пов’язано з постійним прийомом імуносупресантів.

Висока поширеність ушкоджень слизової оболонки органів ротової порожнини, таких як нерівномірно обкладений білим нальотом язик (у вигляді «географічної карти») і ксеростомія в цілому характерні при ХХН. На тлі лікування діалізом був більш поширений металевий присмак у роті, а після трансплантації додається вищезгадана гінгівальна гіперплазія [22].

Пацієнти з ХХН потребують постійного лікування основного захворювання і підтримці в стадії ремісії супутньої патології з боку інших органів і систем, в тому числі і з боку порожнини рота. При цьому необхідно враховувати патогенетичну зв'язок ХХН і захворювань пародонту. З огляду на те, що порушена видільна функція нирок, виникають складнощі підбору препаратів, які б не чинили впливу на організм в цілому і не мали кумулятивного ефекту.

Інтегрована стоматологічна допомога у дітей з ХХН повинна проводитися з акцентом на чистку зубів для запобігання гінгівальної гіперплазії і пародонтиту після настання періоду статевої зрілості [23]. Тому, хоча необхідність стоматологічної допомоги не настільки висока, ці діти повинні отримувати і виконувати рекомендації з гігієни порожнини рота для поліпшення її стану [24-26]. Слід також відмітити, що у пацієнтів, що страждають на ХХН знижується можливість опору інфекціям, регенеративні можливості тканин, насамперед, кісткової, збільшується тривалість відновлення після хірургічного втручання [27-29].


Яким чином таки особливості впливають на тактику клінічного ведення пацієнтів зі стоматологічними захворюваннями? Існують ряд рекомендацій, яких слід дотримуватись при лікуванні та спостереженні за пацієнтами з ХХН в практиці лікаря-стоматолога, а саме:

  1. Оскільки пацієнти із ХХН відносяться до другої групи диспансерного обліку, щорічний профілактичний огляд у стоматолога з метою виявлення захворювань та санації вони повинні проходити 2 – 3 рази на рік.
  2. Люди з ХХН потребують постійного лікування основного захворювання і підтримці в стадії ремісії супутньої патології з боку інших органів і систем, в тому числі і з боку порожнини рота. З огляду на те, що порушена видільна функція нирок, виникають складнощі підбору препаратів, які б не чинили впливу на організм в цілому і не мали кумулятивного ефекту.
  3. Стоматологічне лікування людей с діалізною ХХН має проводитися не раніше чотирьох місяців від початку діалізного лікування, оскільки в цей період стан людей з ХХН нестабільний.
  4. Планове лікування загострень захворювань тканин пародонта, при необхідності повинне проводитись із використанням ненефротоксичних антибіотиків (макроліди, цефалоспорини, полусинтетичні захищені пеніциліни).
  5. Доцільне використання ненефротоксичних анестезіологічних розчинів для місцевої анестезії. При проведенні стоматологічних втручань доза анестетика може бути зменшена у зв'язку зі зниженням щільності кісткової тканини і кращим проникненням препарату до безпосереднього місця впливу.
  6. Важливим є обмеження застосування нестероїдних протизапальних препаратів, серед них компромісними при ХХН є німесулід, парацетамол.
  7. Всім пацієнтам необхідно проводити професійну гігієну. Для зниження гіперчутливості необхідно застосовувати десенсетайзери і рекомендувати використовувати зубні пасти з низькими абразивними властивостями. Навчання гігієнічному догляду за ротовою порожниною та його забезпечення у пацієнтів з ХХН, особливо з трансплантованою ниркою.
  8.  При препаруванні зубів з метою постановки пломб у людей з ХХН необхідно розширювати межі препарування і уникати формування тонких країв емалі.
  9. Ступінь тяжкості запальних процесів в пародонті у пацієнтів з ХХН зростає зі зменшенням щільності кісткової тканини і зниженням рівня гігієни порожнини рота. Збільшення рівня креатиніну сприяє розвитку дистрофічних процесів в пародонті. В разі необхідності проведення хірургічного втручання необхідно визначення креатиніну крові для розрахунку швидкості клубочкової фільтрації та оцінка вмісту паратгормону для оцінки можливості репарації кістки, перед оперативним втручанням забезпечити нормо/гіпергідратацію пацієнта.
  10. При проведенні лікувальних процедур пацієнту слід перевірити рівень АТ, впевнитись, що своєчасно прийняті ліки за підтримки нормального АТ.
  11. Доцільним є отримання інформації о терапії, що планово приймає людина з ХХН, певні препарати (антикоагулянти, вітамін Д, імуносупресанти тощо) можуть впливати на результати стоматологічних втручань.
  12. Слід пам’ятати, що серед пацієнтів з ХХН, які отримують діаліз, немала частка тих, що інфіковані вірусами гепатиту В і С, що потребує дотримування заходів безпеки стоматологом.

Таким чином, наявна ХХН у пацієнта, а це від 10 до 30% всіх відвідувачів стоматологічної служби, мають особливості у формуванні клінічного ефекту та результату терапії внаслідок обмеженої функції нирок. Більш за те, ряд маніпуляцій (введення анестетиків, призначення антибіотиків, вибір гігієнічних засобів та препаратів для прискорення отримання ефекту) потребують індивідуального підходу. Разом з тим, регулярні відвідування стоматолога та планове лікування хронічних процесів сприяють гальмуванню втрати ниркових функцій та збільшенню тривалості життя таких пацієнтів.

Наявні захворювання порожнини рота є джерелом інфекції і грають істотну роль в захворюваності і смертності при хронічній нирковій недостатності. Стоматологи повинні звертати увагу на поганий стан порожнини рота даної категорії пацієнтів, необхідно посилити щоденний догляд за їх зубами і яснами. Дантисти і нефрологи повинні працювати у кооперації, щоб люди з ХХН розуміли необхідність регулярного спостереження у стоматолога і приймали регулярну стоматологічну допомогу.

Конфлікт інтересів: не заявлений


Література

  1. Tiwari SC, Bhowmik DM. Staging of CKD: is a new stage needed? Am J Kidney Dis. 2008 Feb;51(2):346. doi: 10.1053/j.ajkd.2007.11.016.
  2. Ene-Iodache B., Perico N., Bikbov B et al. CKD and cardiovascular risk in six regions of the world (ISN-KDDC). Lancet Glob Health, 2016 May; 4(5): e307-19
  3. Ivanov D.D. Научно-практическая конференция "Клинический случай в нефрологии. 11TH REENA™ CME COURSE": обзор ключевых вопросов. ПОЧКИ, 2018; 7 (4): 291-294. doi: 10.22141/2307-1257.7. 4.2018. 148518
  4. Ivanov DD, Gozhenko AI, Savitskaya LN Renoprotection and its association with eGFR and renal functional reserve. KIDNEYS, 2018 V 7 № 4 Р 238-244
  5. Collins AJ, Foley RN. A decade after the KDOQI CKD guidelines: impact on the United States and global public policy. Am J Kidney Dis. 2012 Nov;60(5):697-700. doi: 10.1053/j.ajkd.2012.08.015.
  6. Ivanov DD Renin-angiotensin system antagonists, glomerular filtration rate and blood pressure KIDNEYS 2018 V 7, №4 Р211-216
  7. Ertuğrul F., Elbek-Cubukçu C., Sabah E., Mir S. The oral health status of children undergoing hemodialysis treatment // Turk. J. Pediatr. 2003. Vol. 45. № 2. P. 108–113.
  8. http://www.dissercat.com/content/sostoyanie-polosti-rta-u-bolnykh-s-terminalnoi-stadiei-khronicheskoi-pochechnoi-nedostatochn#ixzz5eUD2ixi4
  9. Базикян Э.А., Орехов Д.Ю., Вавилова Т.П. и др. Основы формирования принципов стоматологической помощи пациентам, получающим гемодиализ // Медицина критических состояний. 2008. Т. 44. № 4. С. 11–16.
  10. Bossola M., Tazza L. Xerostomia in patients on chronic hemodialysis // Nat. Rev. Nephrol. 2012. Vol. 8. № 3. P. 176–182.
  11. Braosi A.P., Souza de C.M., Luczyszyn S.M. et al. Analysis of IL1 gene polymorphisms and transcript levels in periodontal and chronic kidney disease // Cytokine. 2012. Vol. 60. № 1. P. 76–82.
  12. Dağ A., Firat E.T., Kadiroğlu A.K. et al. Significance of elevated gingival crevicular fluid tumor necrosis factor-alpha and interleukin-8 levels in chronic hemodialysis patients with periodontal disease // J. Periodontal Res. 2010. Vol. 45. № 4. P. 445–450.
  13. Davidovich E., Davidovits M., Eidelman E. et al. Pathophysiology, therapy, and oral implications of renal failure in children and adolescents: an update // Pediatr. Dent. 2005. Vol. 27. № 2. P. 98–106.
  14. Luczyszyn S.M., Souza de C.M., Braosi A.P. et al. Analysis of the association of an MMP1 promoter polymorphism and transcript levels with chronic periodontitis and end-stage renal disease in a Brazilian population // Arch. Oral Biol. 2012. Vol. 57. № 7. P. 954–963.
  15. Cengiz M.I., Sümer P., Cengiz S., Yavuz U. The effect of the duration of the dialysis in hemodialysis patients on dental and periodontal findings // Oral Dis. 2009. Vol. 15. № 5. P. 336–341.
  16. Davidovich E., Schwarz Z., Davidovitch M. et al. Oral findings and periodontal status in children, adolescents and young adults suffering from renal failure // J. Clin. Periodontol. 2005. Vol. 32. № 10. P. 1076–1082.
  17. Ioannidou E., Shaqman M., Burleson J., Dongari-Bagtzoglou A. Periodontitis case definition affects the association with renal function in kidney transplant recipients // Oral Dis. 2010. Vol. 16. № 7. P. 636–642.
  18. Braosi A.P., Souza de C.M., Luczyszyn S.M. et al. Analysis of IL1 gene polymorphisms and transcript levels in periodontal and chronic kidney disease // Cytokine. 2012. Vol. 60. № 1. P. 76–82.
  19. Bastos J.A., Diniz C.G., Bastos M.G. et al. Identification of periodontal pathogens and severity of periodontitis in patients with and without chronic kidney disease // Arch. Oral Biol. 2011. Vol. 56. № 8. P. 804–811.
  20. Dağ A., Firat E.T., Kadiroğlu A.K. et al. Significance of elevated gingival crevicular fluid tumor necrosis factor-alpha and interleukin-8 levels in chronic hemodialysis patients with periodontal disease // J. Periodontal Res. 2010. Vol. 45. № 4. P. 445–450.
  21. Luczyszyn S.M., Souza de C.M., Braosi A.P. et al. Analysis of the association of an MMP1 promoter polymorphism and transcript levels with chronic periodontitis and end-stage renal disease in a Brazilian population // Arch. Oral Biol. 2012. Vol. 57. № 7. P. 954–963.
  22. Dirschnabel A.J., Martins Ade S., Dantas S.A. et al. Clinical oral findings in dialysis and kidney-transplant patients // Quintessence Int. 2011. Vol. 42. № 2. P. 127–133.
  23. Al-Nowaiser A., Roberts G.J., Trompeter R.S. et al. Oral health in children with chronic renal failure // Pediatr. Nephrol. 2003. Vol. 18. № 1. P. 39–45.
  24. Al-Wahadni A., Al-Omari M.A. Dental diseases in a Jordanian population on renal dialysis // Quintessence Int. 2003. Vol. 34. № 5. P. 343–347.
  25. Bayraktar G., Kurtulus I., Duraduryan A. et al. Dental and periodontal findings in hemodialysis patients // Oral Dis. 2007. Vol. 13. № 4. P. 393–397.
  26. Bayraktar G., Kurtulus I., Kazancioglu R. et al. Evaluation of periodontal parameters in patients undergoing peritoneal dialysis or hemodialysis // Oral Dis. 2008. Vol. 14. № 2. P. 185–189.
  27. Chamani G., Zarei M.R., Radvar M. et al. Oral health status of dialysis patients based on their renal dialysis history in Kerman, Iran // Oral Health Prev. Dent. 2009. Vol. 7. № 3. P. 269–275.
  28. Gürkan A., Köse T., Atilla G. Oral health status and oral hygiene habits of an adult Turkish population on dialysis // Oral Health Prev. Dent. 2008. Vol. 6. № 1. P. 37–43.
  29. Hamissi J., Porsamimi J., Naseh M.R., Mosalaei S. Oral hygiene and periodontal status of hemodialyzed patients with chronic renal failure in Qazvin, Iran // East. Afr. J. Public Health. 2009. Vol. 6. № 1. P. 108–111.

 

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Сучасний стан стоматологічної допомоги в У ...
4 червня — Всесвітній день боротьби з карі ...
Як можуть жіночі гормони спростувати ювелі ...
Найефективніша техніка чищення зубів
Валентина Малюга: Дезинфекція: роль і місц ...
Кардіологічний пацієнт в кабінеті стоматол ...
Фториди в зубних пастах: чи існує користь?