Проблемы диагностики случая синдрома Вильямса—Бойрена

Дата публікації: 13.05.2019

Автори: Резник Алена Валерьевнак.мед.н., ассистент каф. педиатрии №2 ГУ «Днепропетровская ГМА МЗ Украины», Хорош Анна Анатольевнаврач-интерн по педиатрии, кафедра педиатрии №2 ГУ «Днепропетровская ГМА МЗ Украины», Хорош Евгений Анатольевичврач-интерн по хирургии, кафедра хирургии №1 ГУ «Днепропетровская ГМА МЗ Украины»

Ключові слова: синдром Вильмса—Бойрена, надклапанный стеноз аорты, ранняя диагностика, профилактика осложнений

Приведен клинический случай синдрома Вильямса—Бойрена у ребенка с целью улучшения выявления орфанных генетических заболеваний на ранних этапах жизни.

Введение

Синдром Вильямса (СВ) встречается с частотой 1:10 000 новорожденных [4] среди представителей всех этнических групп и национальностей, с одинаковой частотой поражая девочек и мальчиков. Природа этого заболевания генетическая — мутация группы генов в участке длинного плеча 7 хромосомы (7 q11.23) [2]. При микроделеции происходит утрата генов эластина, LIM-киназы-1 и фактора репликации C2 (RFC), некоторые из «потерянных» генов до сих пор не идентифицированы. При более редкой форме СВ обнаруживают делеции в хромосомах 11 и 12 — 11q13-q14 и 22q [1]. Чаще данный синдром возникает спорадически, поэтому риск повторного рождения ребенка с таким же заболеванием в семьях, где уже имеется один ребенок с СВ, в большинстве случаев оценивают как низкий. Дети с СВ имеют характерный дисморфизм лица [3]: широкий лоб, уплощенную переносицу, необычный разрез глаз с припухлостью вокруг них, эпикант, опущенные вниз полные щеки, большой рот, полные губы, сходящееся косоглазие, маленький нос с закругленным тупым концом и открытыми вперед ноздрями, маленькую нижнюю челюсть, оттопыренные уши (рис. 1).

Для СВ также характерны: задержка психомоторного и речевого развития, врожденный порок сердца (чаще надклапанный стеноз аорты, стеноз ветвей легочной артерии), гиперкальциемия, патология опорно- двигательного аппарата (рис.2), патология соединительной ткани, особенности голоса: охриплость, грубоватость тембра, своеобразная «скрипучесть». Специфической терапии не существует. Поэтому основное место занимают симптоматическое лечение и коррекционно- воспитательная работа. Цель: улучшить выявление орфанных генетических заболеваний на ранних этапах жизни ребенка. Задачи: раннее выявление характерных симптомов заболевания у детей и улучшение качества жизни за счет ранней профилактики возможных осложнений. Приводим собственное наблюдение. Боль­ ной Р., 7 лет. Анамнез жизни: ребенок от 3-й беременности, 2-х родов, в 40 недель, естественным путем, в головном предлежании, вес при рождении 3520 г, рост — 50 см, закричал сразу, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Наследственный анамнез не отягощен. Анамнез заболевания: врожденный порок сердца (ВПС) впервые диагностирован в возрасте 1 года (2010 г.). Педиатром был направлен для консультации в генетический центр, где выставлен диагноз СВ. До 3-х лет ребенок рос и развивал ся соответственно возрасту. Весной 2012 г. мама обратилась по месту жительства с жалобами на задержку речевого и физического развития. Для дальнейшего обследования ребенок был направлен в Национальный Институт сердечно-сосудистой хирургии имени Н.М. Амосова АМН Украины, где после комплексного обследования и зондирования полостей сердца в 2012 г. выставлен диагноз. Основной: «Синдром Вильямса: ВПС: надклапанный стеноз аорты (градиент 43 мм рт. ст.) умеренной степени выраженности, недостаточность митрального клапана 2 ст. НК 1 стадии». Осложнения: «Множественный осложненный кариес, декомпенсированное течение. Первичная адентия 71.82. Расстройство экспрессивной речи в виде общего недоразвития речи 3 уровня. Плосковальгусные стопы». Сопутствующий: «Аденоиды 1–2 ст.». С этого времени наблюдается кардиологом ОДКБ г. Днепр, кардиохирургом Днепропетровского областного клинического центра кардиологии и кардио-хирургии.

Последнее плановое обследование в стационаре с 9.10.16 по 18.10.16. Жалобы на задержку речевого и физического развития, нарушение развития зубов. Объективный статус: общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, активный, общительный. Подбородок узкий и мелкий, лоб широкий, нос плоский и толстый на конце, плоское переносье, глазные яблоки ярко-голубого цвета, широкий рот, полные губы, множественные кариозные зубы, расхождение бровей по средней линии, увеличенный фильтр, оттопыренные уши, гнусавый оттенок голоса, нарушение речи. Телосложение пропорциональное, астеническое. Грудная клетка узкая, талия расположена низко. Х-образные ноги. Кожные покровы и слизистые физиологической окрас ки, чистые. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, равномерно распределена. Мышечный тонус снижен. Видимых отеков нет. Сердце: область сердца не изменена, верхушечный толчок разлитой, резистентный. Границы сердца — возрастные. Тоны сердца: систолический шум на основании сердца, акцент 2 тона во 2 м/р справа, ритм правильный. Живот: правильной формы, не вздут, при пальпации безболезненный, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены. Физиологические оправления не нарушены.

Рис. 1. Характерный дисморфизм лица в виде «лица эльфа»

Оценка физического развития: низкорослый, субнанизм. ИМТ=12,8. Дефицит массы тела, истощен. Клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи 18.10.16 — без патологических изменений. Био химический анализ крови от 18.10.16: увеличение показателей КФК (459 ЕД/л), КФК-МВ (41 ЕД/л), АСЛ-О (400 ЕД/л). Коагулограмма от 18.10.16: в пределах нормы. Мазок из зева, носа на флору от 9.10.2016: нормальная микрофлора. ЭКГ от 10.10.16: ЧСС — 102/мин, эл. ось не отклонена, эл. позиция вертикальная, ритм синусовый, синдром наджелудочкового гребешка. УЗИ ОБП от 18.10.16: желчный пузырь — перегиб в верхней трети, содержимое неоднородное. ЭхоКГ от 3.10.16: надклапанный стеноз аорты. Максимальный трансклапанный градиент 43 мм рт. ст. Средний градиент 16 мм рт. ст. Умеренная недостаточность митрального клапана: регургитация до 1/2 левого предсердия (2 ст), регургитация до фиб розного кольца ТК (1 ст). Дополнительная хорда в ЛЖ. Полости сердца не увеличены.

Рис. 2. Патология опорно-двигательного аппарата
(низкая талия, узкая грудная клетка, Х-образные ноги)

Сократительная функция миокарда удовлетворительная. Кровоток в брюшном отделе аорты пульсирующий. Консультация специалистов: кардиолог ДОКЦ ККХ от 12.09.16: Дз: «Синдром Вильямса: ВПС: надклапанный стеноз аорты (градиент 43 мм рт. ст.) умеренной степени выраженности, НК 1 ст.» ЛОР от 13.10.2016: Дз: «Аденоиды 1–2 ст.». Окулист от 9.10.16: Дз: «ЩЛ-норма, глазное дно — слегка извиты сосуды». Стоматолог от 15.10.16: Дз: «Множе ственный осложненный кариес, декомпенсированное течение. Первичная адентия 71.82». Ортопед от 14.10.16: Дз: «Плосковальгусные стопы». Логопед от 13.10.16: Дз: «Расстройство экспрессивной речи в виде общего недоразвития речи 3 уровня».

Лечение: диета с ограничением соли и повышенным содержанием калия. Ограничение физических нагрузок. Бициллин, тиотриазолин, дипиридамол, агвантар, АТФ-лонг. Рекомендации: у ребенка необходимо развивать психомоторику, ортофонию, социальные способности. Контроль ЭКГ, ЭхоКГ, уровня кальция с дальнейшей консультацией кардиолога, при необходимости — кардиохирурга. Санация хронических очагов инфекции. Лечебная физкультура, диета, плаванье, развитие музыкаль ных способностей.

Выводы

Диагностика СВ на ранних этапах достаточно сложна. Педиатры — это первые врачи в цепочке установления диагноза, поэтому дети с группой симптомов, характерных для СВ (табл.), должны быть консультированы генетиком и обследованы в генетическом центре методикой FISH (флюоресцентной гибридизации in situ) или ДНК-микрочипа, показывающих отсутствие данного участка хромосомы. Своевременная диагностика и коррекция сердечно-сосудистой, неврологической и эндокринной патологии улучшает прогноз и качество жизни пациента. Данные дети нуждаются в пожизненном наблюдении и коррекции симптоматической терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Література

1. Бочков НП. (2004). Наследственные заболевания. Москва: Академия: 301.

2. Минчаева ЛИ, Назаренко ЛП, Лебедев ИН и др. (2009). Применение молекулярно-цитогенетических методов в клинической практике. Вопр. диагн. в педиатр.1;2:35—36.

3. Назаренко ЛП, Никонов АМ. (2017). Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома Вильямса. Москва:3—5.

4. Morris CA. (2010). «Williams Syndrome» Management of Genetic Syndromes. (Third ed.). SB Cassidy (Ed.) J.E.: 909—925.

ДЖЕРЕЛО

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Варфарин-індукований некроз шкіри
Діагностика і лікування ФП та ТП: Антитром ...
Кардіоренальний синдром: що варто знати лі ...
Патогенетические особенности сочетанного т ...
Інформаційні онлайн-джерела з кардіології
Новое об артериальной гипертензии и артери ...
Аневризма вени Галена як екстракардіальна ...