Особливості перебігу гестації, пологів та перинатальні наслідки у ВІЛ-інфікованих жінок (Ретроспективний аналіз)

Дата публікації: 20.03.2019

Автори: Савченко Сергей Евгеньевич кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии УГИР НУОЗУ имени П.Л. Шупика; Киевский городской центр репродуктивной и перинатальной медицины, Гервазюк Ольга Игоревнакафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии УГИР НУОЗУ имени П.Л. Шупика; Киевский городской центр репродуктивной и перинатальной медицины

Ключові слова: ВІЛ-інфіковані вагітні, перебіг вагітності, перебіг пологів, система «мати–плацента–плід», перинатальні наслідки

Мета дослідження: встановлення особливостей перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених у ВІЛ-інфікованих жінок.

Матеріали та методи. Був проведений ретроспективний аналіз 1050 індивідуальних карт вагітних з ВІЛ, історій пологів та розвитку новонароджених за 2012–2015 рр. та 850 пацієнток без ВІЛ-інфекції (контрольна група).

Результати. Концентрації CD4+ та вірусного навантаження свідчать про ефективну високоактивну антиретровірусну терапію у більшості пацієнток. Серед ускладнень гестації та пологів у жінок з ВІЛ найчастіше виявляли ознаки плацентарної дисфункції. Таке загрозливе ускладнення, як передчасне відшарування плаценти, діагностували у 37 (3,5±0,56%) випадках у ВІЛ-інфікованих вагітних та у 12 (1,4±0,4%) випадках у жінок контрольної групи; дистрес плода був виявлений у 109 (10,4±0,94%) пацієнток з основної групи проти 16 (1,9±0,46%) жінок контрольної групи (р<0,05). У ВІЛ-інфікованих породіль, які довготривало отримували високоактивну антиретровірусну терапію, відзначений більш високий об’єм загальної крововтрати в пологах та під час проведення кесарева розтину. У дітей жінок з ВІЛ найчастіше визначали дезадаптаційні синдроми у ранній неонатальний період. Серед причин перинатальної смертності у ВІЛ-інфікованих пацієнток вагоме місце посідає декомпенсована плацентарна дисфункція з критичним порушенням кровообігу у системі «мати–плацента–плід». Заключення. Перебіг гестаційного процесу у вагітних з ВІЛ-інфекцією характеризується розвитком перинатальних ускладнень та загрозливими станами як для матері, так і для плода. Сучасна теорія щодо наявності впливу ВІЛ на систему гемостазу обґрунтовує доцільність вивчення реологічного стану крові, у тому числі функцію ендотелію, у ВІЛ-інфікованих вагітних з метою своєчасної профілактики, діагностики та лікування акушерських та перинатальних ускладнень. Ключові слова: ВІЛ-інфіковані вагітні, перебіг вагітності, перебіг пологів, система «мати–плацента–плід», перинатальні наслідки.><0,05). У ВІЛ-інфікованих породіль, які довготривало отримували високоактивну антиретровірусну терапію, відзначений більш високий об’єм загальної крововтрати в пологах та під час проведення кесарева розтину. У дітей жінок з ВІЛ найчастіше визначали дезадаптаційні синдроми у ранній неонатальний період. Серед причин перинатальної смертності у ВІЛ-інфікованих пацієнток вагоме місце посідає декомпенсована плацентарна дисфункція з критичним порушенням кровообігу у системі «мати–плацента–плід».

Заключення. Перебіг гестаційного процесу у вагітних з ВІЛ-інфекцією характеризується розвитком перинатальних ускладнень та загрозливими станами як для матері, так і для плода. Сучасна теорія щодо наявності впливу ВІЛ на систему гемостазу обґрунтовує доцільність вивчення реологічного стану крові, у тому числі функцію ендотелію, у ВІЛ-інфікованих вагітних з метою своєчасної профілактики, діагностики та лікування акушерських та перинатальних ускладнень.


 

Актуальною проблемою сучасного акушерства та гінекології є збереження репродуктивного здоров’я шляхом профілактики материнських та перинатальних ускладнень.

На сьогодні залишається провідним питанням виникнення плацентарної дисфункції (ПД) з розвитком порушення кровообігу в системі «мати–плацента–плід», прееклампсії, синдрому затримки розвитку плода (ЗРП), передчасного відшарування плаценти та загибелі плода, що багато науковців пов’язує саме із наявністю гіперкоагуляційного стану внаслідок спадкових і набутих тромбофілій протягом гестаційного процесу [1, 2, 14].

Захворюваність на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) залишається найважливішою медичною та соціальною проблемою всього світу.

За 1987–2016 рр. в Україні зареєстровано 297 424 нових випадків ВІЛ-інфекції, 92 897 захворювань на СНІД та 41 710 випадків смерті від захворювань, зумовлених СНІДом. Головною причиною летальних випадків серед захворювань, що безпосередньо не пов’язані із ВІЛ-інфекцією, є серцевосудинні захворювання (25,5%) [3].

Сучасні дані наукових досліджень підтверджують роль ВІЛ у розвитку порушень реологічної функції крові з виникненням тромбогеморагічних ускладнень, що є небезпечними для здоров’я та життя людини [4, 5, 7, 9–13].

Мета-аналіз проведених досліджень [6, 8] засвідчив, що ризик розвитку судинно-серцевих захворювань на 61% вище у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, ніж у загальній популяції.

За останні роки (2009–2015 рр.) в Україні спостерігається позитивна тенденція до зниження частки вперше виявлених ВІЛ-позитивних вагітних за результатами первинного тестування (код 109.1) – з 0,55% у 2009 р. до 0,33% у 2015 р. Разом з тим цей показник вже становив 0,28% за 6 міс 2016 р. [3].

Поширеність ВІЛ-інфекції в Україні серед вагітних вимагає удосконалення методів для запобігання негативному впливу на стан здоров’я та життя майбутньої матері та новонародженого.

Мета дослідження: встановлення особливостей перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених у ВІЛ-інфікованих жінок.

 

Матеріали і методи

На базі жіночої консультації та інфекційного акушерського відділення Київського міського центру репродуктивної та перинатальної медицини проведений ретроспективний аналіз 1050 індивідуальних карт (основна група), історій пологів та розвитку новонароджених, результатів патоморфологічного дослідження при перинатальній смертності у жінок з ВІЛ за 2012–2015 рр.

У контрольну групу увійшли 850 вагітних без ВІЛ-інфекції.

З вибірки були виключені пацієнтки з багатоплідною вагітністю, іншою інфекційною патологією, звичним невиношуванням, відомою спадковою патологією системи гемостазу, тяжкою екстрагенітальною патологією тощо.

Для аналізу отриманих даних застосовували методи параметричної та непараметричної статистики.

 

Результати дослідження та їх обговорення

За результатами дослідження встановлено, що серед жінок основної групи у 873 (83,1%) пацієнток ВІЛ виявлений до даної вагітності. З них у 579 (66,3%) випадках термін застосування високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ) становив до 2 років, у 221 (25,3%) пацієнтки – від 2 до 5 років та у 73 (8,4%) жінок – більше 5 років.

 У 177 (16,9%) вагітних наявність ВІЛ-інфекції була діагностована саме під час вагітності: у І половині вагітності – у 138 (78%), у ІІ половині вагітності – у 39 (22%). Усі пацієнтки із основної групи отримували ВААРТ.

Статевий шлях інфікування ВІЛ (934 жінки – 89%) значно переважав парентеральний (103 жінки – 9,8%). У 13 (1,2%) вагітних шлях інфікування не встановлений. У 599 (57%) випадках були виявлені дискордантні пари.

У жінок з ВІЛ-позитивним статусом прослідковувався ранній початок статевого життя. Так, до 16 років сексуальну активність розпочали 838 (79,8±1,2%) жінок основної групи проти 134 (15,7±1,2%) вагітних контрольної групи (р<0,05).

Згідно з аналізом жінки контрольної групи є більш соціально адаптовані. Так, постійне місце роботи мали 672 (79%±1,39) пацієнтки без ВІЛ та 336 (32%±1,4) жінок з наявністю ВІЛ-інфекції (р<0,05). В офіційному шлюбі перебували 773 (91%±0,9) вагітні контрольної групи проти 515 (49%±1,5) хворих основної групи (р><0,05).

Тяжкість ВІЛ-інфекції та прихильність організму до ВААРТ визначали під час обстеження на рівні CD4+ та вірусного навантаження (ВН) (мал. 1).

Переважна більшість жінок мали концентрацію CD4+500 клітин/мкл – 374 (37%) у І половині вагітності та 589 (56,1%) – у ІІ половині вагітності. Рівень CD4+ 350– 500 клітин/мкл виявили у 119 (11,7%) жінок у І половині вагітності та у 152 (14,5%) випадках – у ІІ половині вагітності. CD4+ 200–349 клітин/мкл виявляли у 489 (48,4%) хворих у І половині вагітності проти 297 (28,3%) – у ІІ половині вагітності. Концентрацію CD4+<200 клітин/мкл, що є показником вираженого ослаблення імунної системи, фіксували у 29 (2,9%) пацієнток у І половині вагітності та у 12 (1,1%) вагітних у ІІ половині гестації.

Рівень ВН у обстежуваних переважав у межах <50 РНК копій/мл. Так, у 587 (58,06%) пацієнток у І половині вагітності ВН становила <50 РНК копій/мл, у ІІ половині вагітності кількість жінок з таким рівнем ВН зросла до 741 (70,6%). ВН 50–10 000 РНК-копій/мл було отримано у 134 (13,27%) вагітних у І половині вагітності проти 156 (14,9%) хворих у ІІ половині вагітності. Більш високе ВН було відзначено у меншої кількості жінок – 10 000–50 000 РНК-копій/мл у 259 (25,6%) пацієнток у І половині вагітності і в 144 (13,6%) випадках – у ІІ половині вагітності та >50 000 РНК-копій/ мл – у 31 (3,07%) пацієнтки проти 9 (0,9%) жінок відповідно (мал. 2).

Наведені вище показники CD4+ та ВН свідчать про високий рівень прихильності до отримування ВААРТ у більшості пацієнток.

Не було виявлено достовірної значущості між порівнювальними групами стосовно паритету пологів (табл. 1). Більшість жінок основної групи – 655 (62,4±1,49%) та 488 (57,4±1,69%) – контрольної групи мали в анамнезі від 1 до 4 пологів.

Вагітність у жінок з ВІЛ-інфекцією характеризується обтяженим перебігом (табл. 2).


Привертає увагу велика питома вага загрози переривання у І половині вагітності у ВІЛ-інфікованих пацієнток – 885 (87,5±1,04%) проти 461 (54,2±1,7%) у жінок контрольної групи (р<0,05). У ІІ половині вагітності були наявні явища ПД. Так, ЗРП відзначено у 746 (71,04±1,39%) хворих на ВІЛінфекцію та у 269 (31,6±1,59%) жінок без ВІЛ (р><0,05). Структурні зміни плаценти було діагностовано у 756 (72±1,38%) вагітних основної групи проти 262 (30,8±1,58%) випадків у контрольній групі (р<0,05).


Діагноз прееклампсії був встановлений 380 (1,48±36,2%) пацієнткам з ВІЛ та 142 (16,7±1,27%) жінкам, що не мали ВІЛ-інфекції (р<0,05). Передчасне відшарування плаценти діагностували у 37 (3,5±0,56%) випадках у ВІЛ-інфікованих вагітних та у 12 (1,4±0,4%) випадках у жінок контрольної групи. Дистрес плода був виявлений у 109 (10,4±0,94%) пацієнток з основної групи проти 16 (1,9±0,46%) жінок контрольної групи (р><0,05). Ці загрозливі стани для матері та плода стали підставою для екстреного розродження шляхом операції кесарева розтину.

Плановий кесарів розтин був проведений у 309 (29,4%) жінок з ВІЛ-інфекцією з метою профілактики вертикальної трансмісії. У 129 (15,2%) жінок з контрольної групи також проведений плановий кесарів розтин за акушерськими показаннями згідно з Наказом МОЗ України № 977.

Розродження шляхом кесарева розтину в ургентному порядку у зв’язку з передчасним відшаруванням плаценти та дистресом плода у першому періоді пологів було виконано у 146 (13,9±1,06%) пацієнток основної групи та у 28 (3,3±0,6%) вагітних без ВІЛ-інфекції (р<0,05). У 7 (0,7±0,25%) пацієнток з ВІЛ та 8 (0,9±0,32%) жінок контрольної групи дистрес плода діагностовано у другому періоді пологів, у зв’язку з чим було проведено вакуум-екстракцію плода (р><0,05). У 7 (0,7±0,25%) пацієнток з ВІЛ та 8 (0,9±0,32%) жінок контрольної групи дистрес плода діагностовано у другому періоді пологів, у зв’язку з чим було проведено вакуум-екстракцію плода (р>0,05).

У 129 (15,2%) жінок з контрольної групи також проведений плановий кесарів розтин за акушерськими показаннями згідно з Наказом МОЗ України № 977.

Патологічний перебіг пологів також достовірно переважав у жінок саме із ВІЛ. Так, передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) виявили у 324 (30,9±1,42%) випадках у ВІЛ-інфікованих жінок проти 73 (8,6±0,96%) – у пацієнток без ВІЛ. Передчасні пологи відбулися у 332 (31,6±1,4%) жінок основної групи та у 95 (11,2±1,08%) вагітних контрольної групи. Аномалії пологової діяльності відзначали у 345 (32,9±1,4%) жінок з ВІЛ-позитивним статусом проти 44 (5,2±0,7%) пацієнток без ВІЛ-інфекції.

Привертала увагу достовірна різниця між об’ємом загальної крововтрати (ЗК) серед ВІЛ-інфікованих жінок залежно від тривалості застосування ВААРТ. Так, середня ЗК у породіль з ВІЛ-інфекцією під час вагінальних пологів становила 310±71 мл у жінок, що отримували ВААРТ більше 5 років, 270±66 мл – у пацієнток з ВААРТ від 2 до 5 років та 190±55 мл – у хворих з ВААРТ до 2 років. Даний показник у жінок контрольної групи становив 170±49 мл. Під час розродження шляхом кесарева розтину також спостерігалася тенденція до гіпокоагуляційного стану у вагітних, що отримували ВААРТ більше 2 років. Так, ЗК у жінок, що отримували ВААРТ більше 5 років, становила 740±12 мл, у пацієнток з ВААРТ від 2 до 5 років – 610±19 мл, у хворих з ВААРТ до 2 років – 570±10 мл. У жінок контрольної групи даний показник становив 500±17 мл.

Отже, при довготривалому застосуванні ВААРТ у ВІЛінфікованих жінок спостерігалась схильність до переважання гіпокоагуляційного стану системи гемостазу, яка набуває клінічного значення у пологах та за оперативного втручання. Це можна пояснити порушенням прокоагулянтної функції печінки на тлі вживання медичних препаратів та зривом адаптаційно-компенсаторних механізмів при значному навантаженні на організм під час пологів.

Усього було виписано додому живими 1041 дитина у жінок з ВІЛ-інфекцією та 835 дітей у жінок з ВІЛ-негативним статусом. З них у 495 (47,6±1,54%) дітей в основній групі та 777 (93,1±0,87%) у контрольні групі були відсутні явища асфіксії (р<0,05). Діагностовано помірну асфіксію у 505 (92,7±2,18%) дітей від матерів з ВІЛ та у 57 (98,3±1,26%) новонароджених з контрольної групи (р><0,05). Тяжка асфіксія була виявлена у 40 (7,3±1,14%) дітей та в 1 (1,7±0,32%) дитини відповідно><0,05). Діагностовано помірну асфіксію у 505 (92,7±2,18%) дітей від матерів з ВІЛ та у 57 (98,3±1,26%) новонароджених з контрольної групи (р<0,05). Тяжка асфіксія була виявлена у 40 (7,3±1,14%) дітей та в 1 (1,7±0,32%) дитини відповідно (р><0,05). ><0,05).

У дітей від жінок з ВІЛ-інфекцією, відносно до немовлят контрольної групи, з достовірно значущою частотою було діагностовано дезадаптаційні синдроми. Так, серед дітей основної групи був виявлений геморагічний синдром у 153 (14,7±1,09%) проти 15 (1,8±0,46%) у контрольній групі (р<0,05). Гастроінтестинальний синдром був діагностований у 178 (17,1±1,16%) немовлят у жінок з ВІЛ та у 46 (5,5±0,78%) – у жінок без ВІЛ (р><0,05). Неврологічні розлади зафіксовані у 173 (16,6±1,15%) дітей основної групи та 32 (3,8±0,66%) дітей, матері яких не хворіли на ВІЛ (р><0,05).


Серед перинатальної смертності у жінок з ВІЛ-інфекцією за проаналізований період було 9 (0,9%) випадків проти 14 (1,6%) випадків в контрольній групі. У структурі перинатальної смертності у 5 (55,6%) випадках спостерігалась антенатальна загибель плодів у ВІЛ-інфікованих пацієнток та у 9 (64,3%) жінок без ВІЛ; 3 (33,3%) випадки ранньої неонатальної смерті у пацієнток з ВІЛ проти 5 (35,7%) – у жінок контрольної групи. В 1 (11,1%) ВІЛ-інфікованої пацієнтки стався випадок інтранатальної загибелі плода, у пацієнток без ВІЛ-інфекції даного ускладнення не зафіксовано.


Серед причин перинатальної смертності, згідно із заключенням патологоанатомічних досліджень, провідне місце посідала ПД з порушенням гемодинаміки у системі «мати– плацента–плід» саме у пацієнток з наявністю ВІЛ. Так, у структурі антенатальної загибелі плодів у 3 (60%) випадках в основній групі причиною ускладнення були ПД та порушення кровообігу у системі «мати–плацента–плід» проти 2 (22,2%) випадків у жінок контрольної групи. Внутрішньоутробна інфекція (ВУІ) як причина загибелі плода спостерігалась у 2 (40%) пацієнток з ВІЛ-інфекцією та у 6 (66,7%) випадках у контрольній групі. Інтранатальна загибель плода у пацієнтки з ВІЛ сталася з причини гострої гіпоксії на тлі передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. Рання неонатальна смерть у 2 (66,7%) випадках сталася з причини системного геморагічного синдрому, зокрема у формі внутрішньошлуночкових кровотеч ІІІ–ІV ст., тяжких дихальних порушень, 1 дитина (33,3%) померла у результаті тяжкої асфіксії. У жінок без ВІЛ-інфекції причиною ранньої неонатальної смертності у всіх випадках спостерігалась ВУІ з вродженою пневмонією та тяжкою асфіксією.

Отже, основною причиною перинатальних втрат у ВІЛ-інфікованих жінок були саме ПД та декомпенсовані гемодинамічні порушення у системі «мати–плацента–плід». Проведений ретроспективний аналіз медичної документації дає підставу для ствердження, що вагітність при ВІЛ-інфекції перебігає на тлі гестаційних, акушерських та перинатальних ускладнень, вивчення причин яких є способом вирішення питання акушерської та перинатальної патології.

Висновки

1. У більшості пацієнток з ВІЛ-інфекцією відзначається рівень CD4+ >500 клітин/мкл та ВН<40 копій/мл, що пояснюється оптимальною вірусологічною відповіддю та високою чутливістю до ВААРТ. 2. У ВІЛ-інфікованих вагітних, порівняно із жінками контрольної групи, у разі загрози переривання вагітності характерний розвиток ретрохоріальної гематоми. У ІІ половині вагітності найчастіше спостерігаються ЗРП, патологія навколоплідних вод, що відображає наявність плацентарної дисфункції.

3. У структурі ускладненого перебігу вагітності при ВІЛ-інфекції достовірно частіше виявляють такі загрозливі стани, як передчасне відшарування плаценти, прееклампсія та дистрес плода.

4. При ВІЛ-інфекції відзначається найбільш висока частота патологічного перебігу пологів. Пологи ускладнюються ПРПО, внаслідок чого збільшується безводний проміжок, що є серйозною проблемою за наявності ВІЛ та аномалій пологової діяльності.

5. При довготривалому застосуванні ВААРТ спостерігаються зміни гемостатичного гомеостазу у бік гіпокоагуляції, які клінічно реалізуються у пологах і під час оперативного втручання та, ймовірно, пов’язані із порушенням прокоагулянтної функції печінки на тлі вживання медичних препаратів.

6. Серед новонароджених у пацієнток з ВІЛ спостерігається висока питома вага помірної та тяжкої асфіксії і розвиток синдромів дезадаптації.

7. У структурі перинатальної смертності у ВІЛ-інфікованих пацієнток основне місце посідає декомпенсована форма ПД з критичним порушенням кровообігу у системі «мати–плацента– плід». Перспективи подальших досліджень. Отримані результати дослідження свідчать про несприятливий вплив ВІЛ на гестаційний перебіг, що проявляється перинатальними ускладненнями. Наявні наукові дані щодо порушень у системі гемостазу у пацієнтів з ВІЛ обґрунтовує доцільність вивчення реологічного стану крові у ВІЛ-інфікованих вагітних з метою своєчасної і патогенетично обґрунтованої профілактики, діагностики та лікування акушерських та перинатальних ускладнень.

 

Література

1. Белоусова Т.В. и др. Взаимосвязи в системе мать–плацента–ребенок при состоянии тромботической готовности и гематогенных тромбофилиях // Бюллетень сибирской медицины. – 2016. – Т. 15, № 5. – С. 5–15.

2. Ильина А.Я. и др. Тромбофилия как этиопатогенетический фактор нарушений в системе «женщина– плод–новорожденный» //Акушерство, гинекология и репродукция. – 2016. – Т. 10, № 4. 3. Інформаційний бюлетень № 46 «Вілінфекція в Україні» від 2016 р.

4. Пивник А.В. и др. Тромбоцитопения при ВИЧ-инфекции //Терапевтический архив. – 2008. – Т. 80, № 7. – С. 75–80.

5. Якушин С.С. ВИЧ-инфекция и сердечно-сосудистые осложнения / С.С. Якушин, Е.В. Филиппов // Клиницист. – 2011. – № 2. – С. 6–12.

6. Bibas M., Biava G., Antinori A. HIVassociated venous thromboembolism // Mediterranean journal of hematology and infectious diseases. – 2011. – Т. 3, № 1.

7. Duprez D.A. et al. Inflammation, coagulation and cardiovascular disease in HIV-infected individuals //PloS one. – 2012. – Т. 7, № 9. – С. e44454.

8. Islam F.M. et al. Relative risk of cardiovascular disease among people living with HIV: a systematic review and meta analysis //HIV medicine. – 2012. – Т. 13, № 8. – С. 453–468.

9. Moskaliuk V.D. et al. A Shift of the endothelial dysfunction markers in patiens with HIV-infection/AIDS under HAART // Інфекційні хвороби. – 2013. – № 2.

10. Musselwhite L.W. et al. Markers of endothelial dysfunction, coagulation and tissue fibrosis independently predict venous thromboembolism in HIV //AIDS (London, England). – 2011. – Т. 25, № 6. – С. 787.

11. Nicolaides A. et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism: international consensus statement (guidelines according to scientific evidence) //Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. – 2013. – Т. 19, № 2. – С. 116–118.

12. Rasmussen L.D. et al. HIV and risk of venous thromboembolism: a Danish nation wide population based cohort study //HIV medicine. – 2011. – Т. 12, № 4. – С. 202–210.

13. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thrombo-embolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Dec. 101 p. (SIGN publication; no. 122).

14. Simcox L.E. et al. Thrombophilia and pregnancy complications //International journal of molecular sciences. – 2015. – Т. 16, № 12. – С. 28418–28428.

ДЖЕРЕЛО

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Клінічні випадки. Гігантська лейоміома
В'ячеслав Камінський: Прееклампсія up toda ...
Гестаційний цукровий діабет: ризик прогрес ...
Dynamic of the structure of delivery metho ...
Диагностическая значимость рентгенологичес ...
Про інфікування Chlamydia trachomatis та в ...
Стан молочних залоз під час вагітності та ...