Мультидисциплінарний підхід до сучасних оперативних методів лікування травм лобного синуса

Дата публікації: 11.03.2019

Автори: Європейська мережа медичних закладів Медікавер в Україні

Ключові слова: травма, оперативне лікування, лобний синус


Володимир Горак, лікар-отоларинголог Медичного центру «Медікавер» (м. Львів)
Тетяна Філіпська, щелепно-лицьовий хірург Медичного центру «Медікавер» (м. Львів)


Переломи лобного синуса, незважаючи на доволі низьку частоту їх виникнення, — одна з найскладніших проблем сучасної черепно-лицьової хірургії, а стратегії їх лікування натепер залишаються контроверсійними. Складна анатомічна будова синуса, близькість життєво важливих органів (мозку, очного яблука, порожнини носа), потреба в залученні спеціального діагностичного обладнання, високий ризик інтра- та післяопераційних ускладнень — це лише окремі фактори, які підкреслюють важкість патології, визначають її прогноз і потребують мультидисциплінарного підходу до діагностично-лікувального процесу вказаної категорії потерпілих.

За повідомленнями зарубіжних фахівців [3, 5, 8, 12, 13], переломи лобного синуса становлять 5–15% від усіх травм щелепно-лицьової ділянки і, залежно від сили травмувального агента, можуть маніфестуватись як незначною деформацією так і множинним поєднаним пошкодженням, яке зачіпає лобну кістку, очниці, основу черепа та внутрішньочерепний вміст. Беручи до уваги значну міцність лобної кістки, її переломи належать до так званих високоенергетичних пошкоджень, які є наслідками зазвичай автомобільних або мотоциклетних аварій, набагато рідше — побутових інцидентів чи спортивної діяльності, а відтак переважна більшість потерпілих із переломами лобного синуса — це чоловіки віком 30–40 років [5, 6, 12, 14].

Матеріалом дослідження були фахові літературні повідомлення та історії хвороб 12 пацієнтів із переломами лобного синуса.

Результати та висновки. Cучасні стратегії вибору лікувальної тактики травматичних пошкоджень лобного синуса ґрунтуються на ретельній оцінці 5 клінічно-рентгенологічних параметрів: цілісності передньої, задньої стінок синуса та носолобної западини, наявності розривів твердої мозкової оболонки з витіканням спинномозкової рідини та наявності уламків. Встановлено [12], що ізольовані переломи передньої стінки зустрічаються у близько 33% випадків, натомість у 67% випадків наявна комбінація пошкоджень декількох стінок синуса, а у 2/3 потерпілих переломи лобного синуса поєднуються з пошкодженнями інших кісток лицевого скелета.

Під час обстеження пацієнта з підозрою на перелом кісток лобного синуса увагу звертають на супутні пошкодження м’яких тканин лобної ділянки, деформації верхнього орбітального краю та лобної кістки, присутність крововиливів, біль під час пальпації та чутливість у ділянці іннервації верхнього очничного нерва. Обов’язково треба проводити тести, спрямовані на виявлення ліквореї, наприклад відому пробу подвійної плями або носової хустинки. Комп’ютерна томографія з тривимірною реконструкцією натепер є стандартом у діагностиці переломів лобного синуса [12]. Аксіальні проекції дають інформацію про стан передньої та задньої стінок синуса, корональні дають змогу візуалізувати його дно та склепіння очниці, а сагітальні — носолобну западину та природну протоку синуса. За підозри на перелом задньої стінки синуса та носолобної западини велику діагностичну вартість має ендоскопічна ревізія синуса, яку ми проводимо за допомогою ендоскопічного обладнання Storz (Німеччина).

Фото 1. 3D комп’ютерна рентген-діагностика травм кісток лицьового скелету до операції.
Фото 2. Клінічні прояви посттравматичного дефекту лобного синусу.

На основі наведених вище особливостей пошкодження анатомічних структур лобного синуса представники Всесвітньої асоціації черепно-щелепно-лицевого остеосинтезу (AO CMF) сформулювали алгоритм лікувальної тактики, який передбачає здебільшого різні методики операційних втручань, оскільки показання до консервативного лікування (обсервації) обмежуються лише ізольованими переломами передньої або задньої стінок лобного синуса без значного (< 1-2 мм) зміщення фрагментів та пошкодження носолобної западини. Суттєве (> 2 мм) зміщення фрагментів з наявністю кісткових уламків — показання до їх відкритої репозиції та фіксації. Операція здійснюється під загальним наркозом після обов’язкової інформованої згоди пацієнта та усвідомлення ним потенційних ризиків втручання у вигляді кровотечі, інфікування, парестезії, ліквореї, порушення зору, косметичних недоліків тощо. Що стосується операційних доступів до лобного синуса, то з косметичної точки зору найбільш вдалим є зигзагоподібний корональний (бітемпоральний) розтин у межах волосистої частини голови. У разі латеральних пошкоджень синуса доцільно проводити розтин у межах брови з відповідного боку.

Фото 3. Зигзагоподібний корональний (бітемпоральний) операційний доступ до лобного синуса.
Фото 4. Розтини в межах брови.

Анатомічна репозиція кісткових фрагментів передньої стінки лобного синуса, які часто вклинені у навколишню кісткову тканину, потребує значних зусиль. Зазвичай у щілину перелому вводять распатор або кістковий гачок та підважують зміщений уламок. Ефективно вводити у зміщений уламок 2-мм титановий гвинт і використовувати його як анкер для маневрування зміщеним кістковим фрагментом.

Після досягнення необхідної «мобілізації» кісткового уламка у щілину перелому вводиться ендоскоп на 30º та проводиться ретельна ревізія порожнини синуса, зокрема носолобної западини і природного отвору синуса. Слизова оболонка у проекції щілини перелому потребує повного видалення з метою попередження ускладнень у вигляді мукоцеле. Пізніше кісткові фрагменти укладаються на місце та фіксуються 1-мм чи 1,5-мм титановими пластинами та гвинтами.

Множинні дрібноуламкові переломи лобного синуса — показання до проведення його облітерації, яка передбачає створення широкого операційного доступу, повне видалення слизової оболонки синуса та заміщення порожнини автологічним чи алопластичним матеріалом. Після коронального розтину в межах волосистої частини голови та оголення лобної кістки здійснюється її остеотомія контурами лобного синуса, які визначаються попередньо на оглядових рентгенограмах або методом трансілюмінації (введення джерела світла у порожнину синуса). Пізніше у створений розріз вводиться тонкий остеотом, яким руйнуються кісткові перетинки та піднімається передня стінка синуса. Слизова оболонка синуса, зокрема у проекції природного отвору, повністю видаляється, і проводиться ретельна ревізія задньої кісткової стінки, оскільки значні її пошкодження та дефекти є протипоказання до проведення облітерації.

Фото 5. Інтраопераційний огляд травми лобного синусу.

Наступний крок — закриття природного отвору синуса, який зарубіжні фахівці [12] зазвичай здійснюють за допомогою клаптика скроневого м’яза з додатковим введенням блока губчастої кістки у ділянку воронки синуса. Що стосується вибору матеріалу для заміщення власне порожнини синуса, то більшість науковців [3, 12] віддають перевагу абдомінальній жировій тканині, що пов’язано передовсім із її «необмеженою» кількістю, рідше застосовуються подрібнені абдомінальні м’язи, а за невеликих розмірів синуса — фрагменти черепних фасцій або кісткової тканини. Згодом остеотомований фрагмент лобної кістки укладається на місце та фіксується 1-1,5-мм міні-пластинами.


Найбільш важкі з погляду діагностики та лікування переломи задньої стінки лобного синуса, які належать до компетенції фахівців нейрохірургічного профілю. У випадку переломів без зміщення кісткових фрагментів та за відсутності ліквореї рекомендована ендоскопічна ревізія, спрямована на виявлення пошкоджень слизової оболонки, розривів твердої мозкової оболонки та цілісності носолобної западини з наступним динамічним спостереженням за пацієнтом. Натомість дрібноуламкові переломи задньої стінки лобного синуса із зміщенням кісткових фрагментів, які характеризуються високим ризиком ускладнень (у вигляді розривів твердої мозкової оболонки, ліквореї, менінгіту, формування мукоцеле тощо), потребують проведення операції краніалізації — хірургічного відкриття порожнини черепа доступом через передню стінку лобного синуса, як описувалось вище, з наступною ретельною ревізією ділянки травматичного пошкодження, видаленням кісткових уламків, ушиванням твердої мозкової оболонки та ізоляцією дефекту васкуляризованим перикраніальним клаптем [4, 12].


Розвиток післяопераційних ускладнень та прогноз переломів лобного синуса залежить, у першу чергу, від локалізації та характеру травматичного пошкодження. З-поміж найбільш поширених ускладнень переломів передньої стінки лобного синуса виокремлюють естетичні недоліки, парестезію лобної ділянки, хронічний синуїт, а переломи більш глибоких структур, які супроводжуються, відповідно, агресивною хірургічною тактикою, можуть призводити до розвитку стійкої диплопії чи втрати зору, загрозливих запальних ускладнень у вигляді менінгіту та абсцесу мозку.

Фото 6. Закриття дефекту імплантом.

 Множинні дрібноуламкові переломи лобного синуса — показання до проведення його облітерації, яка передбачає створення широкого операційного доступу, повне видалення слизової оболонки синуса та заміщення порожнини автологічним чи алопластичним матеріалом.

Фото 7. 3D комп’ютерна рентген-діагностика травм кісток лицьового скелету після операції.

Отже, незважаючи на доволі низьку частку переломів лобного синуса у загальній структурі травматичних пошкоджень кісток черепно-щелепно-лицевої ділянки, вони потребують прискіпливої діагностики, мультидисциплінарного підходу до лікування пацієнтів, яке у більшості випадків є хірургічним, та тривалого динамічного спостереження з метою своєчасного виявлення та ліквідації ймовірних ускладнень.

 

Резюме

Переломи лобного синуса, які виникають у 5–15 % випадків усіх травматичних пошкоджень кісток лицевого скелета, можуть варіюватися від ізольованих переломів передньої стінки до множинних поєднаних пошкоджень синуса, очниць, основи черепа та внутрішньочерепного вмісту. Проте, незалежно від важкості травми, усі переломи потребують ретельної діагностики, яка ґрунтується зазвичай на результатах тривимірної комп’ютерної томографії та ендоскопічної ревізії порожнини синуса, що дає можливість обрати алгоритм адекватної лікувальної тактики та мінімізувати розвиток загрозливих ускладнень.

 

Література

  1. Варес Я.Е. Наш досвід застосування збагаченого тромбоцитами фібрину в щелепно-лицевій хірургії / Я.Е. Варес, Т.А. Філіпська, А.В. Філіпський // Укр. морфол. альманах. — 2008. — Т.6, №2. — С. 179.
  2. Anon J.B. Anatomy of the paranasal sinuses / J.B. Anon, M. Rontal, S.J. Zinreich [et al]. — New York: Thieme Medical Publishers, 1996. — P. 22–34.
  3. Вell R.B. A protocol for the management of frontal sinus fractures emphasizing sinus preservation / R.B. Bell, E.J. Dierks, P. Brar [et al.] // J.Oral & Maxillofac. Surg. — 2007. — V. 65, №5. — Р. 825–839.
  4. Donald P.J. Frontal sinus ablation by cranialization. Report of 21 cases / P.J. Donald // Arch. Otolaryngol. — 1982. — V.108. — P. 142–146.
  5. Gonty A.A. Management of frontal sinus fractures: a review of 33 cases / A.A. Gonty, R.D. Marciani, D.C. Adornato // J. Oral & Maxillofac. Surg. — 1999. — V. 57, №4. — Р. 372-379.
  6. Kalavrezos N. Current trends in the management of frontal sinus fractures / N. Kalavrezos // Injury. — 2004. — V. 35, №4. — P. 340–346.
  7. Kim K.K. Endoscopic repair of anterior table frontal sinus fractures with a Medpor implant / K.K. Kim, R. Mueller, F. Huang, E.B. Strong // Otolaryngol., Head & Neck Surg. — 2007. — V.136. — P. 56–572.
  8. Manolidis S. Management of frontal sinus fractures / S. Manolis, L.H. Hollier // Plast. & Reconstr. Surg. — 2007. — V.120. — P. 32–48.
  9. Rodriguez E.D. Twenty-six-year experience treating frontal sinus fractures: a novel algorithm based on anatomical fracture pattern and failure of conventional techniques / E.D. Rodriguez, M.G. Stanwix, A.J. Nam [et al.] // Plast. & Reconstr. Surg. — 2008. — V.122. — P. 1850–1866.
  10. Scafati T. Anchor screw, a valuable technique in facial and cranio-maxillofacial surgery / T. Scafati // J. Cranio-Maxillofac. Surg. — 2005. — V.33. — P. 331–333.
  11. Smith T.L. Endoscopic management of the frontal recess in frontal sinus fractures: a shift in the paradigm / T.L. Smith, J.K. Han, T.A. Loehrl, J.S. Rhee // Laryngoscope. — 2002. — V. 112, №5. — Р. 784–790.
  12. Strong E.B. Frontal sinus fractures: current concepts / E.B. Strong // Craniomaxillofac. Trauma & Recontr. — 2009. — V. 2, №3. — Р. 161–175.
  13. Wallis A. Frontal sinus fractures: a review of 72 cases / A. Wallis, P.J. Donald // Laryngoscope. — 1988. — V. 98, №6. — P. 593–598.
  14. Zapala J. Results of multidisciplinary treatment of frontal sinus fractures / J. Zapala, F. Saif, M. Moskala, M. Krupa // Neurol. Neurochir. Pol. — 2006. — V. 40, №5. — Р. 376–385.

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Omphalocele and Gastroschisis: Comparison ...
Баріатрична хірургія
Чи очікує лікарів України інформаційний ко ...
Мініінвазивне лікування солітарних непараз ...
Чому платформа «Аксемедін» є ресурсом №1 с ...
Клінічне завдання. Зміни особистості. Діаг ...
Хірургічне лікування гострого апендициту