Клінічне завдання. Гострий абдомінальний біль. Діагностичний пошук

Дата публікації: 19.09.2018

Автори: Редакція «Аксемедін»

Ключові слова: гарячка, гострий панкреатит, нудота, блювання, симптом Грея-Тернера, симптом Каллена, критерії ranson

45-річна пацієнтка М. звернулась до лікаря-терапевта зі скаргами на біль в епігастральній ділянці, що іррадіює у спину. Біль виник 16 годин тому, його інтенсивність поступово зростає. Вона не їла протягом останніх 24 годин, в неї виникало багаторазове блювання зміненою їжею, потім рідиною, без домішок крові. Стан пацієнтки прогресивно погіршується. Біль при сечовипусканні відсутній, однак М. звернула увагу на його почастішання.

Анамнез. Подібний больовий синдром виникав неодноразово, однак його прояви були помірнішими, тривали 2-3 доби протягом останніх 3-4 місяців. З боку інших органів і систем патології не виявлено. Вона курить 15-20 цигарок на день.

Об’єктивно: стан хворої важкий. Температура тіла — 38,8°С. ЧСС — 110 /хв, рівень артеріального тиску — 102/64 мм рт.ст. З боку дихальної системи визначається притуплення перкуторного тону в лівих базальних відділах легень ззаду. Пальпаторно визначається чутливість в епігастральній ділянці і параумбілікальній зоні. У навколопупковій зоні визначається захисна резистентність передньої черевної стінки. Кишкові шуми рідкісні. Ректальний огляд без особливостей.

Дані лабораторних обстежень

Аналіз крові

Показник

Значення

Норма

Гемоглобін

15,3 г/дл

11,7 — 15,7 г/дл

Кількість лейкоцитів

15,2 × 109

3,5 — 11,0 × 109

Кількість тромбоцитів

412 × 109

150 — 440 × 109

Натрій

140 ммоль/л

135 — 145 ммоль/л

Калій

3,5 ммоль/л

3,5 — 5,0 ммоль/л

Сечовина

9,3 ммоль/л

2,5 — 6,7 ммоль/л

Креатинін

82 мкмоль/л

70 — 120 мкмоль/л

С-реактивний білок

192 мг/л

< 5 мг/л

Аналіз сечі: мікроальбумінурія, еритроцитурія

Рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини: випіт у лівому реберно-діафрагмальному синусі

Рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини: норма

Найімовірнішим діагнозом у цієї пацієнтки є гострий панкреатит, типовими проявами якого є біль у епігастральній або навколопупковій ділянці, що іррадіює в спину. Перфорація виразки задньої стінки шлунка чи дванадцятипалої кишки може спричинити схожу картину больового синдрому. Нудота, блювання та гарячка часто виникають при гострому панкреатиті, а втрата великої кількості рідини призводить до гемодинамічної нестабільності та шоку. Тахікардія, низький рівень артеріального тиску та гемоконцентрація свідчать про зневоднення. При огляді пацієнтки визначаються перитонеальні знаки. При тяжкому гострому панкреатиті може виникати обмежений або сітчастий ціаноз унаслідок просякання крові при кровотечі із заочеревинного простору в ділянку фланків (симптом Грея-Тернера) або навколопупкову зону (симптом Каллена). Може виникати лівобічний плевральний випіт. Високий С-реактивний білок свідчить про виражений запальний процес при гострому панкреатиті.

Перфорація виразки задньої стінки шлунка чи дванадцятипалої кишки може спричинити схожу картину больового синдрому

У 75% випадків причинами гострого панкреатиту є надмірне вживання алкоголю та калькульозний холецистит. Іншими причинами є гіперкальціємія, гіперліпідемія, травматичне пошкодження органів черевної порожнини, вживання лікарських засобів, таких як кортикостероїди, діуретики, азатіоприн, а також інфекційні захворювання (епідемічний паротит, цитомегаловірусна інфекція).


Найпоширеніші причини гострого панкреатиту:

  • зловживання алкоголем.
  • калькульозний холецистит.
  • метаболічні порушення: спадковий панкреатит, гіперкальціємія, гіперліпідемія, недоїдання.
  • травматичне пошкодження органів черевної порожнини.
  • перфоративна виразка.
  • злоякісні новоутворення.
  • лікарські засоби: стероїди, сульфаніламіди, фуросемід, тіазиди.
  • інфекційні агенти: паротит, мікоплазмова пневмонія, аскаридоз.
  • структурні зміни: холедохоцеле, підшлункова дисфункція.

Діагноз ґрунтується на клінічних проявах та підвищених рівнях амілази та ліпази в крові (зростання у 3 рази за верхню межу норми). Підвищення рівня амілази спостерігається при мезентеріальній ішемії та інших гострих абдомінальних станах. Такі методи дослідження, як комп'ютерна томографія, дозволяють виявляти запальний процес у підшлунковій залозі. Ультразвукове дослідження допомагає в діагностиці патології жовчних шляхів, однак воно менш чутливе при гострому панкреатиті. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія також може використовуватися за підозри на обструкцію біліарних і панкреатичних протоків.


Диференціальний діагноз гострого панкреатиту проводиться:

      а) найчастіше з:

  • перфоративною або пенетруючою гастродуоденальною виразкою;
  • гострим холециститом;
  • гострою кишковою непрохідністю;
  • розривом аневризми черевного відділу аорти;
  • інфарктом селезінки;
  • нирковою колікою;
  • мезентеріотромбозом;

           б)  рідше з:

  • пневмонією;
  • інфарктом міокарда;
  • гострим апендицитом;
  • харчовою токсикоінфекцією.

Для оцінки ступеня тяжкості гострого панкреатиту використовують різні критерії. Оцінку прогнозу і летальності при гострому панкреатиті проводять за критеріями Ranson. Оцінюють:

При госпіталізації

Через 48 годин

Вік у роках > 55 років

 

Глікемія > 11,1 ммоль/л (>200 мг%)

 

Лейкоцитоз > 16000/м3

 

ЛДГ > 400 МО/л

 

АсАТ > 250 МО/л

Зменшення гематокриту на понад 10% після госпіталізації

 

Кальцій сироватки < 2 ммоль/л (< 8,0 мг/дл)

 

Метаболічний ацидоз з дефіцитом основ > 4 мЕкв/л

 

Збільшення азоту сечовини на понад 1,8 ммоль/л (5 мг%) після госпіталізації

 

Гіпоксемія РаО2 < 60 мм рт.ст.

Секвестрація рідини > 6 л

Системні ускладнення можуть бути пов'язані із системним запальним процесом та втратою рідини, гострим респіраторним дистрес-синдромом, поліорганною дисфункцією або розвитком цукрового діабету. Локальні ускладнення пов'язані з некрозом підшлункової залози, приєднанням вторинної інфекції та формуванням псевдокіст підшлункової залози.


Клінічне завдання

Ознайомтеся з варіантами розв’язання цього клінічного завдання.

Збільшення показника шкали Ranson приводить до підвищення летальності. При значеннях шкали від 3 до 5:

  • А. Летальність зростає до 4 % і вище.

  • В. Показник летальності сягає 15 %.

  • С. Летальність становить 100%.

На підставі наведеної клінічної ситуації дайте відповідь на запитання до матеріалу, обравши один із вищезазначених варіантів.

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Метод Короткова – революція в безкровному ...
5 кроків до приватної медичної практики
Клінічне завдання. Торакальний біль і пору ...
Клінічне завдання. Абдомінальний біль. Діа ...
Определение уровня Гликированного гемогло ...
Обґрунтування необхідності безперервного п ...
Клінічне завдання. Біль у коліні. Діагност ...