Клінічне завдання. Погіршення стану в післяопераційний період. Діагностичний пошук

Дата публікації: 11.09.2018

Автори: Редакція «Аксемедін»

Ключові слова: післяопераційний період, аміноглікозиди, нефотоксичність, інтраабдомінальний сепсис

45-річна пацієнтка М. госпіталізована 10 днів тому для виконання геміколектомії з приводу раку товстої кишки. Онкопатологію виявлено під час колоноскопії, яку проводили для з’ясування причин розвитку залізодефіцитної анемії та змін кишкової функції.

Анамнез: без особливостей. Пацієнтка працює вчителем. Вона не курить і не вживає спиртні напої, не приймає ліки.

У передопераційному періоді рівень креатиніну в крові становив 76 мкмоль/л. Оперативне втручання проведено успішно, у післяопераційному періоді хворій призначено цефуроксим з метронідазолом. На 3 добу постопераційного періоду у пацієнтки виник біль у животі, що викликало підозру на кишкову непрохідність. Температура тіла підвищилась до 38,5°С, пацієнтці призначено гентаміцин внутрішньовенно по 80 мг через 8 годин додатково до інших антибіотиків. Наступні 5 діб у неї зберігалась гіпертермія, мікробіологічне дослідження крові негативне. Протягом останніх 24 годин у неї розвинулась гіпотензія, рівень систолічного артеріального тиску близько 95 мм рт.ст, виникла олігурія. Проводиться внутрішньовенна інфузія колоїдних розчинів. Швидкість клубочкової фільтрації становить 15 мл/год.

Об’єктивно: стан хворої важкий. Шкіра і слизові оболонки жовтяничні. ЧСС — 110 /хв, регулярний, рівень артеріального тиску — 95/60 мм рт.ст., ЦВТ не підвищений. Тони серця приглушені. ЧД — 30 /хв. Анурія. Живіт здутий, кишкові шуми відсутні.

Результати лабораторних досліджень

Аналіз крові

Показник

Значення

Норма

Гемоглобін

8,2 г/дл

11,7 — 15,7 г/л

Середній об'єм еритроцитів (MCV)

83 fL

80 — 99 fL

 

Кількість лейкоцитів

26,3 × 109

3,5 — 11,0 × 109

Кількість тромбоцитів

94 × 109

150 — 440 × 109

Натрій

126 ммоль/л

135 —145 ммоль/л

Калій

5,8 ммоль/л

3,5 — 5,0 ммоль/л

Бікарбонат

6 ммоль/л

24 — 30 ммоль/л

Сечовина

36,2 ммоль/л

2,5 — 6,7 ммоль/л

Креатинін

523 мкмоль/л

70 — 120 мкмоль/л

Глюкоза

2,6 ммоль/л

4,0 — 6,0 ммоль/л

Альбумін

31 г/л

35 — 50 г/л

Білірубін

95 ммоль/л

3 —17 ммоль/л

Аланінамінотрансфераза

63 ОД/л

5 — 35 ОД/л

Лужна фосфатаза

363 ОД/л

30 — 300 ОД/л

Аналіз сечі: еритроцити +, білок +, зернисті циліндри +, епітеліальні клітини +

У пацієнтки розвинулась післяопераційна гостра ниркова недостатність на тлі інтраабдомінального сепсису внаслідок нефротоксичності аміноглікозидів. Розвиток сепсису обумовлений неспроможністю анастомозу з розвитком локального перитоніту. Сепсис проявляється лихоманкою, тахікардією, гіпотензією, гіпоглікемією, метаболічним ацидозом і олігоанурією. Лейкоцитоз є маркером бактеріальної інфекції, тромбоцитопенія — ДВЗ-синдрому. Жовтяниця та порушення функції печінки є ознаками інтраабдомінального сепсису.

Аміноглікозиди (гентамицину сульфат, стрептоміцину сульфат, амікацину сульфат) спричиняють ураження органу слуху і вестибулярну дисфункцію, а також гостру ниркову недостатність. Аміноглікозидна нефротоксичність зазвичай маніфестує через 7-10 діб після початку лікування.


Чинники ризику аміноглікозидної нефротоксичності:

  • зневоднення,

  • зменшення ОЦК (у тому числі спричинене діуретиками),

  • похилий вік,

  • попередня патологія нирок,

  • тривале лікування,

  • порушення електролітного балансу (ацидоз, гіпомагніємія, гіпокаліємія, гіпокальціємія),

  • гіпотензія/ішемія нирок,

  • ураження інших життєво важливих органів, наприклад цироз печінки,

  • одночасний вплив декількох нефротоксинів,

  • частий прийом аміноглікозидних антибіотиків замість менш частішого прийому вищих доз.


Клінічне завдання

Ознайомтеся з варіантами розв’язання цього клінічного завдання.

Визначте механізм формування гентаміцинової нефротоксичності:

  • А. Пряме ураження проксимальних відділів ниркових канальців.
  • В. Пряме ураження дистальних відділів ниркових канальців.
  • С. Закупорка ниркових канальців.

На підставі наведеної клінічної ситуації дайте відповідь на запитання до матеріалу, обравши один із вищезазначених варіантів.

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Клінічне завдання. Біль у спині. Діагности ...
Мультидисциплінарний підхід до сучасних оп ...
Причини ускладнень при застійній серцевій ...
Клінічне завдання. Торакальний біль і пору ...
Метод Короткова – революція в безкровному ...
Українська версія FRAX: створення та впров ...
Клінічне завдання. Зміни особистості. Діаг ...