Клінічне завдання. Біль у коліні. Діагностичний пошук

Дата публікації: 09.08.2018

Автори: Редакція «Аксемедін»

Ключові слова: біль у коліні, обмеження згинання в колінному суглобі

69-річна пацієнтка Д. звернулася до терапевта з болем і набряком у лівому коліні. Біль з’явився два дні тому, одночасно виник набряк і почервоніння шкіри над лівим колінним суглобом.

З анамнезу. Хворіє на остеоартроз кульшових суглобів. Періодично в пацієнтки виникає печія і шлункові розлади. Має артеріальну гіпертензію (рівень артеріального тиску 172/102 мм рт.ст.), з приводу чого вживає тіазидний діуретик. Також у Д. діагностована гіпертензивна ретинопатія ІІ стадії. Сімейний анамнез не обтяжений. Пацієнтка ніколи не курила. Симптоматично вживає парацетамол при болю в потилиці.

Об’єктивно. Температура тіла підвищена до 37,5°С, рівень артеріального тиску — 142/86 мм рт.ст., ЧСС — 88 уд./хв. З боку серцево-судинної і дихальної систем зміни відповідають віку та наявній патології.

Над дистальними міжфаланговими суглобами верхніх кінцівок наявні вузли Гебердена. Ліве коліно гаряче на дотик і набрякле, гіперемоване, згинання в лівому колінному суглобі обмежене, під час згинання виникає біль. Праве коліно без змін.

Дані лабораторного обстеження

Аналіз крові

Показник

Значення

Норма

Гемоглобін

12,1 г/дл

11,7–15,7 г/дл

Кількість лейкоцитів

12,4 × 109

3,5–11,0 × 109

Кількість тромбоцитів

384 × 109

150–440 × 109

ШОЕ

48 мм/год

<10 мм/год

Натрій

136 ммоль/л

135–145 ммоль/л

Калій

3,6 ммоль /л

3,5–5,0 ммоль/л

Сечовина

7,3 ммоль/л

2,5–6,7 ммоль/л

Креатинін

116 мкмоль/л

70–120 мкмоль/л

Глюкоза

10,8 ммоль/л

4,0–6,0 ммоль/л

 

Результати рентгенологічного дослідження правого колінного суглоба у хворої Д.: звуження суглобової щілини, втрата суглобового хряща, остеофіти, субхондральний склероз

На підставі клініко-рентгенологічного обстеження лікар діагностував гострий моноартрит лівого колінного суглоба. В анамнезі пацієнтки є відомості про патологію кульшових суглобів, а вузли Гебердена свідчать про остеоартрит. Результати аналізу крові свідчать про наявність запального процесу (лейкоцитоз і прискорена ШОЕ), гіперглікемію; показники, що відображають функцію нирок, — на верхній межі норми.

Диференціальну діагностику болю в коліні лікар проводив з травматичним ушкодженням, септичним артритом, подагрою та хондрокальцинозом.

Відсутність в анамнезі відомостей про травматичне ураження та ознак перелому, зміщення та забою суглоба на рентгенограмі дозволило виключити травматичне ушкодження лівого колінного суглоба. Хондрокальциноз виникає внаслідок осадження кристалів пірофосфату кальцію, що візуалізується на рентгенограмі як кальцифікація суглобового хряща в колінному суглобі, чого не було в цієї пацієнтки.

Диференціальну діагностику болю в коліні лікар проводив з травматичним ушкодженням, септичним артритом, подагрою та хондрокальцинозом

Септичний артрит потребує диференціальної діагностики з подагрою. Він спричинюється мікроорганізмами, що потрапили до синовіальної оболонки гематогенним шляхом (віддалене джерело), безпосередньо (пункція суглоба, артроскопія, ортопедична операція, травма) або per continuitatem з прилеглих тканин. Артрит бактеріального генезу у 90% випадків проявляється як моноартрит, у 10% — як поліартрит і є наслідком бактеріємії. Лабораторне дослідження здебільшого показує значне пришвидшення ШОЕ та СРБ, лейкоцитоз (особливо при бактеріальній інфекції). У встановленні діагнозу вирішальним є дослідження синовіальної рідини — її макроскопічна оцінка (септична рідина найчастіше мутна, жовто-сірого або жовто-зеленого кольору); цитоз (часто понад 25 000–100 000 клітин/мкл, нейтрофіли понад 75%); культуральне дослідження (посів крові та синовіальної рідини); наявність кристалів.

Тривале застосування тіазидного діуретику для лікування артеріальної гіпертензії свідчить про високу імовірність розвитку подагри. Рентгенологічне дослідження виявляє звуження суглобової щілини, однак ознаки кальцифікації в суглобовому хрящі відсутні. Лихоманка, лейкоцитоз, прискорення ШОЄ теж свідчать на користь гострої подагри. Гіперглікемія також може трактуватися як побічний ефект вживання тіазидних діуретиків. Розвиток подагри внаслідок застосування тіазидних діуретиків більш вірогідний у жінок літнього віку, особливо за наявності порушень з боку нирок, а також цукрового діабету. Патологічний процес може бути поліартикулярним, з формуванням вузлів Гебердена.


Клінічне завдання

Ознайомтеся з варіантами розв’язання цього клінічного завдання.

Яке дослідження необхідно провести для остаточного встановлення діагнозу подагри?

  • А. Ідентифікація кристалів моноурату натрію, якщо це неможливо, діагноз подагри можна підтвердити за наявності класичних клінічних проявів (тофуси, швидка відповідь на колхіцин) і/або характерних візуалізаційних ознак.
  • В. Моніторинг ниркової функції та оцінка кардіоваскулярних ризиків.
  • С. Проведення аспірації синовіальної рідини з подальшим внутрішньосуглобовим введенням глюкокортикоїдів тривалої дії.

На підставі наведеної клінічної ситуації дайте відповідь на запитання до матеріалу, обравши один із вищезазначених варіантів.

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Клінічний випадок: фібриляція передсердь
Українська версія FRAX: створення та впров ...
Клінічне завдання. Торакальний біль і пору ...
Чи очікує лікарів України інформаційний ко ...
Клінічне завдання. Нудота і запаморочення. ...
Дисфункціональна маткова кровотеча
Клінічне завдання. Погіршення стану в післ ...