Біль у стоматологічній практиці

Дата публікації: 11.06.2018

Автори: Мазур Ірина ПетрівнаДоктор медичних наук, професор кафедри стоматології НМАПО ім. П.Л. Шупика

Ключові слова: альвеоліт, пародонтит, періодонтит, карієс, біль, пульпіт, психогений біль

Больовий синдром найчастіше зустрічається у практичній діяльності стоматолога, що зумовлено особливостями іннервації голови, шиї та щелепно-лицевої ділянки, як-от: висока щільність рецепторів поверхні шкіри та слизової оболонки порожнини рота, іннервація анатомічних органів, зубів, значна кількість у ділянці голови та шиї черепно-мозкових нервів, а також різноманітних Að-, Aß-, C- і симпатичних волокон, що передають больові імпульси.

За результатами опитування вітчизняних фахівців, яке проводило ГО «Асоціація стоматологів України» спільно з компаніями «Моріон» та «Проксима Ресеч» протягом 2017 року, проаналізовано основні причини звернень українців за стоматологічною допомогою (рис. 1). З’ясувалося, що з профілактичною метою, для проведення професійного огляду, виконання професійних гігієнічних процедур звертається незначна кількість населення нашої країни. Так, лише 5% пацієнтів відвідали стоматолога терапевтичного профілю з профілактичною метою, хірурга-стоматолога – тільки 2%.

Переважна більшість мешканців України звертається до стоматолога з певною проблемою або захворюванням щелепно-лицевої ділянки. З больовими відчуттями до стоматолога-терапевта звертався 21% хворих, а до хірурга-стоматолога – 28%. Запальні процеси у щелепно-лицевій ділянці також супроводжує біль, з цього приводу 4% хворих відвідали стоматолога-терапевта та 15% – хірурга-стоматолога. З проблемами травмування зубів і травм щелепно-лицевої ділянки, що супроводжуються запаленням, набряком і больовими відчуттями, звернулися 17% хворих до стоматолога-терапевта і 20% пацієнтів – до хірурга-стоматолога.

Більшість стоматологічних втручань спричиняє больові відчуття, що потребують післяопераційного знеболювання. Лікування пульпіту, в деяких випадках періодонтиту проводиться із застосуванням локального знеболення та нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) для зменшення больових відчуттів та запальних процесів у ділянці втручання. За результатами опитування, у 37% хворих стоматологи-терапевти виконували лікування ускладненого карієсу. Під час лікування ускладненого карієсу (7% хворих), пародонтиту (9%), проведення імплантації (16%) хірурги-стоматологи мають потребу застосовувати локальні анестетики та НПЗП для зменшення больового синдрому.

Біль – це особливий вид чутливості, який характеризують неприємні відчуття, емоційні переживання і психологічний дискомфорт внаслідок змін в організмі під дією патогенного подразника – травматичного, інфекційно-запального, хімічного та ін. Міжнародна асоціація з вивчення болю (International Association for the Study of Pain) визначає біль як «неприємне відчуття та емоційне переживання, поєднане з наявним або можливим ушкодженням тканини або яке хворий описує під час такого ушкодження». Біль – один із найважливіших складників захисної реакції і загалом захисної системи організму, яка сигналізує про початок і розвиток будь-яких патологічних процесів у організмі.

Класифікація і клінічні прояви больових синдромів

Розрізняють три основні типи больових синдромів:

  • соматогенний (ноцицептивний біль);
  • нейрогенний (невропатичний біль);
  • психогенний (психогенний біль).

До ноцицептивних належать больові синдроми, що виникають унаслідок активації ноцицепторів в ушкоджених тканинах у випадках травми, запалення, ішемії, розтягування тканин. Ноцицептивний біль поділяють на соматичний і вісцеральний.

Невропатичний біль – це безпосередній наслідок ушкодження або хвороби, що залучає соматосенсорну нервову систему. Приклади невропатичного болю – невралгії, корінцевий біль, фантомний больовий синдром, біль за периферичної нейропатії, таламічний больовий синдром.

Психогенний біль виникає незалежно від соматичних, вісцеральних або нейрональних ушкоджень; його більшою мірою визначають психологічні та соціальні чинники. Вважають, що основну роль у механізмі виникнення психогенного болю відіграє психічний стан людини.

У стоматології частіше трапляється гострий біль. Він виникає внаслідок ноцицептивного впливу, який може бути зумовлений травмою, захворюванням, а також дисфункцією м’язів або скронево-нижньощелепного суглоба. Такий біль є короткочасним. Гострий біль дає змогу виявити, локалізувати та відмежувати ушкоджені тканини, тому його ще називають ноцицептивним. Найпоширеніші види гострого болю – посттравматичний, післяопераційний, а також біль, пов’язаний із розвитком та перебігом інфекційно-запальних захворювань у щелепно-лицевій ділянці.

У клінічній практиці з точки зору діагностики та подальшого лікування і ведення пацієнта больові синдроми в ділянці голови та порожнини рота поділяють на стоматологічні та невропатичні екcтраоральні, за перебігом – на гострі та хронічні, за локалізацією – на одно- та двобічні.

Стоматологічний/одонтогенний больовий синдром (соматогенний)

Клінічними особливостями перебігу одонтогенного больового синдрома є односторонній, частіше інтенсивний, біль у ділянці ураженого зуба. Біль посилюється під дією механічного, термічного або хімічного подразника, в нічний час, можлива іррадіація болю у ділянці проходження гілки трійчастого нерва з боку ураженого зуба. Такий біль зменшується після лікування ураженого зуба та під дією НПЗП, проте антидепресанти та антиконвульсанти не дають терапевтичного ефекту.

Для диференціальної діагностики одонтогенного болю звертають увагу на скарги, вивчають клінічний стан зубів, ясен, слизової оболонки порожнини рота, проводять рентгенологічне обстеження зубів та зубних рядів.

Захворювання слизової оболонки порожнини рота також можуть спричиняти болісні відчуття, зумовлені наявністю уражень у вигляді афт (хронічний рецидивний афтозний стоматит), висипань (герпетичний стоматит). Ураження слизової оболонки порожнини рота у разі червоного плескатого лишаю можуть спричиняти біль під час прийому їжі. Відчуття печії, дискомфорту в порожнині рота спостерігаються у разі кандидозного стоматиту та синдрому Шегрена.

Карієс супроводжує гострий короткочасний біль, пов’язаний із дією термічного чи хімічного чинника. Больові відчуття спостерігаються в ділянці ураженого карієсом зуба.

Пульпіт – інфекційно-запальний процес у пульпі зуба – зумовлює гострий або хронічний біль у ділянці ураженого зуба. Біль посилюється під дією термічного, механічного або хімічного чинника, у вечірній та нічний час. Можлива іррадіація болю в скроневу ділянку, вухо (якщо уражений зуб на верхній щелепі) та в ділянку скронево-нижньощелепного суглоба (якщо уражений зуб на нижній щелепі).

Періодонтит – інфекційно-запальний процес у периапікальній ділянці зуба – зумовлює сильний гострий або хронічний біль у ділянці ураженого зуба. Біль посилюється під час жування, натискання на зуб, можливе формування абсцесу.

Пародонтит (загострений перебіг) – інфекційно-запальний процес у тканинах пародонту, під час якого спостерігаються рухливість зубів внаслідок втрати альвеолярного відростка, утворюються пародонтальні та кісткові кишені з анаеробною мікрофлорою, формуються абсцеси біля зубів та значна втрачаються опорно-утримувальні функції тканин. Біль хронічний, може посилюватися під час їжі. Запальні процеси в яснах та набряк зумовлюють незначний біль.

Перикоронарит – ускладнене прорізування восьмих зубів (зубів мудрості). Больовий синдром зумовлений значним тиском зуба під час прорізування на сусідній зуб, кісткову тканину щелепи, ясна. Під час прорізування зуба можливі такі ускладнення, як хибний карман та нависання слизової оболонки, що утворює капюшон. Накопичення залишків їжі, зубного нальоту і мікроорганізмів зумовлює специфічне запалення – перикоронарит. Больовий синдром локалізується в ділянці зуба, біль  іррадіює у скроню або вухо. Пацієнт відчуває труднощі з відкриттям рота, ускладнений процес жування і ковтання їжі.

Гіперестезія твердих тканин зубів – підвищена чутливість зубів, посилення больових відчуттів особливо у навколошийковій ділянці зубів за механічних, термічних і хімічних подразників. Біль сильний та короткочасний, може іррадіювати в сусідні зуби.

Передчасний контакт зубів – больові відчуття в зубах при передчасних їх контактах виникають при травматичній оклюзії внаслідок захворювань пародонту і ортодонтичного переміщення зубів. Накушування на зуб, стискання зубів та механічне навантаження під час їди посилюють больові відчуття.

Перелом зуба. Перелом вітального зуба може спостерігатися внаслідок травми (у молодому віці) з оголенням навколопульпарного дентину або пульпи зуба. У людей старших вікових груп перелом вітального зуба може бути зумовлений бруксизмом, посиленим стисканням або накушуванням твердої їжі. Травмування зуба супроводжує гострий біль. Частіше перелом зуба спостерігають у девітальних зубах внаслідок їх перевантаження. У разі перелому больові відчуття посилюються під час накушування на зуб, стискання зубів та механічного навантаження під час їди.

Альвеоліт – інфекційно-запальний процес, що розвивається в лунці після видалення зуба. Запалення та набряк у лунці видаленого зуба спричиняють тривалий постійний біль, який може іррадіювати у ділянку проходження гілки трійчастого нерва.

Периімплантит – інфекційно-запальний процес навколо імплантату, що супроводжується болем, запаленням, набряком, кровоточивістю прилеглих м’яких тканин.

Синусит – інфекційно-запальний процес слизової оболонки навколосових пазух. Особливостями клінічного перебігу захворювання є однобічний біль у ділянці обличчя, зубний біль у проекції верхньої щелепи, однобічні виділення з порожнини носа, відчуття тиску, переповнення, біль у проекції пазухи, відчуття закладеності у вухах, зубний біль, що віддає у верхню щелепу, біль у горлі. За одонтогенного гаймориту інфекція з периапікальних тканин верхніх премолярів та молярів поширюється на гайморову пазуху. Виведення пломбувального матеріалу в гайморову пазуху може спричиняти синусит грибкової етіології, а саме аспергильоз.

Слинокам’яна хвороба – захворювання слинних залоз з утворенням каменів, що локалізуються в тілі залози або у вивідній протоці. Зі збільшенням розмірів каменя з’являються дискомфортні відчуття в ділянці слинної залози під час прийому їжі, особливо кислої, відчуття розпирання й біль (слинна колька). Больова реакція минає протягом кількох хвилин або триває годину під час кожного вживання їжі. Під час загострення захворювання біль посилюється та з’являється припухлість залози.

Скронево-нижньощелепні розлади (temporomandibular disorders, TMDs) – це хвороби артикуляційної системи, до яких належать порушення у скронево-нижньощелепному суглобі, жувальних м’язах, оклюзійному взаємовідношенні зубів (змиканні зубів). Переважна більшість таких розладів або м’язово-суглобової дисфункції мають субклінічний перебіг буз запальних процесів та больового синдрому, водночас клінічний огляд виявляє звукові ефекти: хрускіт, шум та клацання в суглобах під час рухів нижньої щелепи; можливі болісні відчуття під час пальпації периартикулярних тканин, напруження м’язів, обмежене відкривання рота. До 20% людей мають ці симптоми, але ігнорують їх, і лише 5–12% хворих (за даними різних авторів) звертаються до лікарів зі скаргами на лицевий та хронічний головний біль, біль у вусі, скронево-нижньощелепному суглобі, зубний біль, гіперестезію зубів, переломи зубів або реставрацій, м’язовий біль, зміни в діапазоні рухів нижньої щелепи.

Невропатичний біль у лицевій ділянці

Невропатичний біль голови, обличчя, зубно-щелепної ділянки може бути зумовлений травмами, ушкодженнями гілки трійчастого нерва, зокрема ятрогенними (виведенням стоматологічного пломбувального матеріалу, травматичним видаленням зуба, проведенням імплантації чи хірургічних втручань у щелепно-лицевій ділянці). Також больові відчуття можуть спричиняти доброякісні та злоякісні пухлини. Невропатичний біль у зубах та щелепах може бути зумовлений реактивацією вірусної інфекції в гангліях трійчастого нерва чи виникати у разі аутоімунних захворювань .

Клінічний патерн невропатичного болю відзначається різноманіттям відчуттів хворого, складнощами під час діагностичного обстеження та диференціальної діагностики. У цьому разі хворий звертається до стоматолога, щелепно-лицевого хірурга, оториноларинголога, невропатолога. Тривалий больовий синдром та невідповідне лікування сприяють розвитку хронічного болю, дезадаптації хворого.

Численні дослідження свідчать про гендерні відмінності орофаціального невропатичного болю, що зумовлено нейробіологічними та психологічними аспектами. Достовірно зареєстровано, що жінок із хронічним орофаціальним болем більше, ніж чоловіків (88:32). Ідіопатичний невротичний лицевий біль також частіше діагностують у жінок (34:6).

Постгерпетична невралгія – реактивація герпесвірусної інфекції у гангліях трійчастого нерва внаслідок переохолодження чи ослаблення імунної системи – зумовлює розвиток больового синдрому у ділянці проходження однієї з гілок трійчастого нерва. Місцеві чинники – травматична оклюзія, лікування ускладненого карієсу; больові відчуття може посилювати травматичне видалення зуба. Диференціальна діагностика ускладнюється тим, що пацієнти скаржаться на біль у зубах, а подальше їх лікування та видалення посилює больові відчуття, зумовлює тривале невідповідне лікування та хронічний перебіг захворювання.

Посттравматична тригемінальна невропатія розвивається внаслідок ушкодження щелепно-лицевої ділянки, травм та ятрогенних чинників. Стоматологічні втручання, а саме лікування ускладненого карієсу та виведення стоматологічного пломбувального матеріалу, травматичне видалення зуба, проведення імплантації, хірургічних втручань у щелепно-лицевій ділянці, можуть спричиняти пошкодження другої або третьої гілки трійчастого нерва та зумовлювати нестерпний біль з іррадіацією у ділянках проходження нерва.

Постійний денто-альвеолярний біль (рersistent dentoalveolar pain, аtypical odontalgia) – це хронічний постійний біль у зубо-альвеолярній ділянці, не пов’язаний з іншими захворюваннями або розладами (Nixdorf et al., 2012). Раніше захворювання мало назву атипової одонталгії. Характеризується фантомним болем у зубах, невропатичним ідіопатичним або атиповим болем у ділянці зубів та обличчя.

Синдром печії в порожнині рота (глосодинія) спостерігається в людей після 50 років, частіше в жінок на тлі менопаузи. Пацієнти скаржаться на відчуття печії у зоні язика,  слизової оболонки порожнини рота, водночас відсутні ознаки їх ушкодження. Печія посилюється у вечірній час та вночі, зменшується або зникає під час вживанні їжі, смоктання льодяників. Стоматологічні процедури (лікування зубів, видалення зуба, імплантація), конструкції (мостоподібні протези, імплантати) можуть посилювати відчуття печії.

Невралгія трійчастого нерва характеризується нестерпним стріляючим чи пульсаційним болем у ділянці іннервації гілок трійчастого нерва, тривалість якого становить від 30 с до кількох хвилин. Біль повторюється  неодноразово протягом доби. Для цього випадку характерна наявність так званої тригерної (куркової, пускової) ділянки на шкірі обличчя, слизовій оболонці носа чи поверхні зубів. Її подразнення (дотик, холод, тепло, вібрація) призводить до посилення болю та страждань пацієнта. Ця проблема характерна переважно для жінок після 40 років.

Глософарингеальна невралгія трапляється рідше порівняно з невралгією трійчастого нерва та характеризується нестерпним болем у задній частині язика з іррадіацією у вухо.

Короткотривалий однобічний невралгічний головний біль (short unilateral neuralgiform pain with autonomic features (SUNA)/ SUNCT conjunctival injection and tearing) передбачає короткотривалі напади однобічного інтенсивного головного болю, що зазвичай локалізується в орбітальній, супраорбітальній або скроневій ділянці; наявні вегетативні симптоми на боці болю: ін’єкція кон’юнктиви, сльозотеча, закладеність носа, ринорея, краплі поту на половині обличчя, міоз, опущення або набряк повік, що пов’язано з рефлекторною активацією парасимпатичних структур і вторинною симпатичною дисфункцією.

Гігантоклітинний (скроневий) артеріїт (giant cell arteritis, temporal arteritis) зумовлює запалення та ушкодження середніх та великих кровоносних судин голови. Залежно від того, які судини ушкоджені, може виникнути ризик сліпоти. Біль посилюється в ділянках, кровопостачання яких здійснюється через уражені судини. Спостерігається головний біль, однобічний біль у скроневій ділянці або щелепі. Погіршується загальний стан, є ознаки втоми, лихоманки, втрати апетиту.

Постійний хронічний ідіопатичний лицевий біль (persistent (chronic) idiopathic facial pain) раніше був відомий як атиповий біль у ділянці обличчя, етіологія якого не встановлена. Це хронічне захворювання, що характеризується щоденним повторним болем від двох годин на день протягом тривалого часу без очевидних причин. Біль однобічний, нечіткої локалізації, частіше в ділянці носогубної складки, підборіддя. На початку захворювання біль може бути локальним, проте згодом він поширюється на верхню та нижню щелепу, може охоплювати всю поверхню обличчя, шию. Біль безперервний, без періодів ремісії. Міжнародна спільнота головних болів визначає постійний хронічний ідіопатичний лицевий біль так: «Біль у ділянці обличчя; біль присутній щодня і зберігається протягом усього дня або більшої частини дня; біль наявний лише в обмеженій ділянці на одному боці обличчя; глибокий, без чіткої локалізації; біль не пов’язаний із втратою сенсорної чутливості; без будь-яких відхилень у лабораторних дослідженнях та радіологічних зображеннях».

Лікування стоматологічного одонтогенного больового синдрому

Переважна більшість больових синдромів, з приводу яких пацієнти звертаються до стоматолога, є одонтогенними соматогенними, зумовленими інфекційно-запальними процесами в порожнині рота, зубах, яснах. Тому тактика терапії спрямована на елімінацію мікробного чинника, лікування проблемного зуба (етіотропне лікування) і на зменшення запального процесу та больових відчуттів.

Загальні принципи лікування больового синдрому

  • Визначення причин розвитку больового синдрому та виконання стоматологічного втручання, яке спрямоване на зменшення або усунення болю.
  • Визначення тактики знеболювання: використання місцевих анестетиків та протизапальних засобів для зменшення больових відчуттів або системне застосування знеболювальних засобів.
  • Індивідуальний підхід до кожного хворого, досягнення позитивного балансу між знеболювальною дією призначеного лікарського засобу та ризиком розвитку побічних реакцій, зважаючи на анамнез хворого.
  • Системне використання знеболювальних лікарських засобів, диференційоване їх призначення залежно від інтенсивності болю, ефективності засобів для зменшення больового синдрому та безпеки щодо розвитку побічних реакцій.
  • Уживання системних знеболювальних лікарських засобів до завершення дії місцевих анестетиків, що підвищує ефективність лікування післяопераційного больового синдрому.

Результати численних досліджень щодо ефективності та безпечності лікарських засобів у стоматологічній практиці допомагають контролювати біль. За рекомендаціями ВООЗ, для лікування слабкого й помірного больового синдрому використовують ненаркотичні анальгетики та НПЗП, для лікування сильного болю – ін’єкції НПЗП, комбінації НПЗП із наркотичними анальгетиками. Оскільки переважна більшість больових синдромів у стоматології виникає внаслідок інфекційно-запальних процесів, то стоматологи віддають перевагу НПЗП, які мають не лише болезаспокійливу, а й протизапальну дію. За результатами опитування стоматологів, проведеного ГО «Асоціація стоматологів України» спільно з компаніями «Моріон» та «Проксима Ресеч» протягом 2017 року, серед лікарських засобів найчастіше призначають НПЗП (33,8%). Найбільш призначуваним НПЗП був німесулід, частота застосування якого у 2017 р. становила 89,7%. Це зумовлено унікальними властивостями препарату, який, окрім збалансованої дії на циклооксигеназу-1 та -2, єдиний з усіх НПЗП пригнічує 5-ліпооксигеназу (5-ЛОГ), що сприяє синтезу прозапальних лейкотрієнів. Адже саме зі збільшенням останніх пов’язують НПЗП-індуковану органотоксичність. Тому застосування подвійних блокаторів (що одночасно впливають на 5-ЛОГ та ЦОГ), наприклад німесуліду, – це нова стратегія підвищення безпечності протизапальної та анальгетичної терапії.

Підвищилася частота призначень диклофенаку натрію : у 2016 р. його призначали 3,4% стоматологів, у 2017-му – 8,5% (рис. 2).

Німесулід – збалансований інгібітор ЦОГ-1, ЦОГ-2 та 5-ЛОГ. Має виражений протизапальний, знеболювальний та жарознижувальний ефект. Взаємодіє з каскадом арахідонової кислоти, пригнічує синтез простагландинів інгібуванням ЦОГ. Єдиний із НПЗП пригнічує 5-ЛОГ, зменшуючи синтез прозапальних лейкотрієнів. Німесулід має мультифакторний механізм дії на патогенез запальних реакцій. Він пригнічує ЦОГ та 5-ЛОГ, а також інтерлейкіни-1 та -6, колагеназу та стромелізин, що руйнують періодонтальну зв’язку зуба. Німесулід також зменшує вплив вільних радикалів на перебіг патологічних процесів, що посилює протизапальну дію під час лікування хронічних запальних захворювань.

Додатково (пригніченням фосфодіестерази) німесулід інгібує синтез гістаміну, що позитивно впливає на переносимість препарату, зменшує частоту виникнення алергічних проявів.

Отже, біль та інфекційно-запальні процеси часто зустрічаються у практиці стоматолога. Значна кількість пацієнтів звертається за допомогою з тим чи іншим больовим синдромом, що потребує лікування (42% – до стоматологів-терапевтів та 63% – до стоматологів-хірургів). Проведення діагностики больового синдрому, диференціальної діагностики (яка виявляє природу болю: соматогенну, невропатичну чи психогенну) – важлива передумова визначення алгоритму подальшого лікування. Використання НПЗП одночасно з лікуванням причини болю (інфекційно-запального процесу в порожнині рота) є ефективним для лікування ноцицептивного болю. Водночас діагностику та лікування невропатичного болю стоматологи мають провадити разом із невропатологами. Саме до стоматолога частіше звертаються пацієнти із синдромом печії в порожнині рота (глосодинією), проте лікування має призначати невропатолог, оскільки в цих пацієнтів є порушення бульбарних рефлексів внаслідок змін у центральній нервовій системі. Разом із тим больові відчуття, що виникають після стоматологічних втручань, можуть ускладнювати перебіг невропатичних захворювань або зумовлювати невропатичний біль. Ведення пацієнтів із посттравматичною тригемінальною невропатією ятрогенного походження мають проводити спільно невропатологи та стоматологи. Міжпрофесійна взаємодія в діагностиці та диференціальній діагностиці больового синдрому, своєчасне лікування та раціональна фармакотерапія є запорукою ефективності контролю болю та високої якості життя українців.

Джерело

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Клінічне завдання. Тривала втома. Діагност ...
Цікавий випадок з лікарської практики: Пер ...
Клінічне завдання. Біль у коліні. Діагност ...
Клінічне завдання. Рекурентна інфекція дих ...
Клінічне завдання. Торакальний біль і пору ...
Чи очікує лікарів України інформаційний ко ...
Клінічне завдання. Аменорея. Діагностичний ...